sclerosi multipla

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Martina Feichter ha studiato biologia con una materia elettiva farmacia a Innsbruck e si è anche immersa nel mondo delle piante medicinali. Da lì non era lontano da altri argomenti medici che la affascinano ancora oggi. Si è formata come giornalista presso l'Axel Springer Academy di Amburgo e lavora per dal 2007 - prima come redattrice e dal 2012 come scrittrice freelance.

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La sclerosi multipla (SM, encefalomielite disseminata) è un'infiammazione cronica del sistema nervoso. Nel processo, le strutture nervose vengono distrutte, il che porta a un'ampia varietà di sintomi. La malattia spesso progredisce in episodi e non può essere curata. Tuttavia, i loro progressi di solito possono essere rallentati con i farmaci. Maggiori informazioni sulla malattia autoimmune sclerosi multipla, le sue cause, i sintomi e il trattamento.

Codici ICD per questa malattia: i codici ICD sono codici riconosciuti a livello internazionale per le diagnosi mediche. Si trovano, ad esempio, nelle lettere dei medici o nei certificati di inabilità al lavoro. H46G35

Breve panoramica

Cos'è la sclerosi multipla (SM)? Malattia infiammatoria cronica non contagiosa del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale).
Cause: la SM è considerata una malattia autoimmune ed è probabile che diversi fattori siano coinvolti nel suo sviluppo (predisposizione genetica, infezioni, fumo, carenza di vitamina D, ecc.).
Sintomi: ad esempio disturbi visivi, disturbi sensoriali (come formicolio), paralisi dolorosa, disturbi dell'andatura, stanchezza persistente e rapido esaurimento, disturbi dello svuotamento della vescica, disfunzione sessuale, problemi di concentrazione
Esami: raccolta dell'anamnesi, esame fisico e neurologico, risonanza magnetica (MRT), diagnostica del liquido cerebrospinale, esami del sangue e delle urine, potenziali evocati
Trattamento: farmaci (per la terapia delle ricadute e terapia di follow-up), misure terapeutiche sintomatiche e riabilitative (fisioterapia, terapia occupazionale, psicoterapia, ecc.)
Prognosi: la SM è incurabile, ma il suo decorso può essere positivamente influenzato da un trattamento corretto e coerente (meno recidive, progressione più lenta della malattia, miglioramento della qualità della vita).

Cos'è la sclerosi multipla?

La sclerosi multipla (SM) è una malattia cronica del sistema nervoso centrale (SNC: midollo spinale e cervello, compreso il nervo ottico). È caratterizzato da recidive o infiammazione continua nel SNC. Ne risultano disturbi diversi, ad esempio disturbi visivi e sensoriali, dolore o paralisi. Finora non esiste una cura per la sclerosi multipla. Il decorso della malattia può essere influenzato favorevolmente con i farmaci.

Sclerosi multipla - forme progressive

Esistono tre forme di SM:

SM recidivante-remittente SM recidivante-remittente, RRMS): è la forma più comune. I sintomi della SM compaiono qui in razzi; regrediscono completamente o in modo incompleto tra gli attacchi.
SM prevalentemente progressiva SM primaria progressiva, PPMS): Dall'inizio la malattia progredisce costantemente - i sintomi aumentano continuamente. Tuttavia, possono esserci anche ricadute isolate.
SM progressiva secondaria SM secondaria progressiva, SPMS): si sviluppa dalla SM recidivante-remittente. Ciò significa: dopo un decorso iniziale con recidiva, i sintomi alla fine aumentano progressivamente (come con la SMPP) - con o senza ricadute annesse.

Puoi saperne di più su questo nell'articolo Sclerosi Multipla - Corso.

Sindrome clinicamente isolata (HIS)

Il termine "sindrome clinicamente isolata" (HIS) è ciò che i medici chiamano la presumibilmente prima manifestazione clinica della sclerosi multipla, ovvero il primo episodio di disfunzione neurologica compatibile con la SM. Tuttavia, poiché non tutti i criteri diagnostici sono stati soddisfatti, la sclerosi multipla non può (ancora) essere diagnosticata.

Nell'ulteriore corso, tuttavia, questo può cambiare, cioè la sindrome clinicamente isolata può trasformarsi in una vera e propria sclerosi multipla, cioè in una SM recidivante-remittente. Ma questo non deve succedere! A volte rimane con la spinta una tantum.

Sclerosi multipla: incidenza

Più di due milioni di persone nel mondo hanno la sclerosi multipla. La distribuzione della malattia è molto diversa da regione a regione. La SM è più comune in Europa e Nord America.

La sclerosi multipla di solito inizia nella prima età adulta tra i 20 ei 40 anni. Tuttavia, può manifestarsi anche nei bambini, negli adolescenti e negli anziani. Di gran lunga la forma più comune - SM recidivante-remittente - le donne hanno da due a tre volte più probabilità di essere colpite rispetto agli uomini.

Sclerosi multipla: sintomi

La sclerosi multipla è anche chiamata la "malattia dai mille volti" perché i sintomi possono variare da persona a persona, a seconda di quali strutture nervose sono interessate dal danno.

La maggior parte dei pazienti ha inizialmente un solo sintomo, mentre altri hanno più sintomi della SM fin dall'inizio. I primi sintomi frequenti della sclerosi multipla sono principalmente disturbi visivi dovuti a un'infiammazione del nervo ottico (neurite ottica) e/o disturbi sensoriali della pelle. La malattia può anche comparire per la prima volta con ulteriori/altri sintomi. Questi primi segni di sclerosi multipla possono persistere in seguito. Inoltre, ci sono spesso altri sintomi.

Panoramica dei principali sintomi della SM

Disturbi visivi: ad esempio visione offuscata, perdita della vista e/o dolore durante il movimento degli occhi a causa di un'infiammazione del nervo ottico (neurite ottica), visione doppia a causa della coordinazione alterata dei muscoli oculari
Disturbi sensoriali della pelle (disturbi sensoriali) come formicolio, sensazioni anomale (dolorose) (ad es. "spilli e aghi") o intorpidimento
Paralisi dolorosa simile a un crampo (spasticità), specialmente alle gambe
Disturbo della coordinazione del movimento (atassia), insicurezza quando si cammina o si afferra
Affaticamento (debolezza significativa persistente e rapido esaurimento)
Disturbi nello svuotamento della vescica e/o dell'intestino (es. incontinenza urinaria, ritenzione urinaria, stitichezza)
"biascicamento
Difficoltà a deglutire
tremore ritmico e involontario di parti del corpo durante movimenti mirati e coscienti (tremore intenzionale), ad esempio strette di mano quando si allunga la mano per prendere un bicchiere
tremori oculari involontari e ritmici (nistagmo)
disturbi cognitivi: diminuzione dell'attenzione, difficoltà di concentrazione, compromissione della memoria a breve termine
disfunzione sessuale come problemi di eiaculazione e impotenza negli uomini, problemi di orgasmo nelle donne, diminuzione del desiderio sessuale (perdita della libido) in entrambi i sessi
Dolore, ad esempio mal di testa, dolore ai nervi (ad esempio sotto forma di nevralgia del trigemino), mal di schiena
vertigini
umore depresso, depressione

In molti casi, il calore eccessivo (come un clima molto caldo, la febbre, un bagno caldo) peggiora temporaneamente i sintomi della SM. I medici lo chiamano fenomeno Uhthoff.

riacutizzazione della SM

La maggior parte delle persone sperimenta riacutizzazioni con i sintomi della SM. Una riacutizzazione della SM è definita come l'insorgenza di nuovi disturbi neurologici o la riattivazione di disturbi neurologici pregressi che sono riportati soggettivamente (dal paziente) o determinati oggettivamente da esami medici. Tali malfunzionamenti devono soddisfare i seguenti criteri per la definizione della spinta:

Durano almeno 24 ore.
Si sono verificati almeno 30 giorni dopo l'inizio dell'ultimo episodio.
I sintomi non erano causati da un cambiamento della temperatura corporea (fenomeno di Uhthoff), da un'infezione o da qualsiasi altra causa fisica o organica.

Sclerosi multipla: cause

La sclerosi multipla è generalmente classificata come una malattia autoimmune. Si tratta di malattie in cui le cellule di difesa del sistema immunitario attaccano i tessuti dell'organismo a causa di un malfunzionamento.

Nel caso della SM, l'attacco è diretto contro il sistema nervoso centrale. Le cellule di difesa - in particolare i linfociti T, ma anche i linfociti B - causano infiammazione nell'area delle cellule nervose. Il danno infiammatorio colpisce principalmente la sostanza bianca che contiene le fibre nervose. Ma anche la materia grigia può essere danneggiata, soprattutto con il progredire della malattia. È qui che si trovano i corpi delle cellule nervose.

Nella sclerosi multipla, i processi delle cellule nervose colpite di solito perdono le loro guaine mieliniche nella sostanza bianca. Queste "guaine" racchiudono le singole fibre nervose nel cervello e nel midollo spinale in sezioni. Servono da isolamento elettrico e allo stesso tempo consentono una conduzione più rapida dell'eccitazione.

Gli esperti ipotizzano che nella SM, tra l'altro, alcune proteine sulla superficie delle guaine mieliniche vengano attaccate dagli autoanticorpi. I processi infiammatori innescati in questo modo distruggono gradualmente la guaina mielinica, nota come demielinizzazione o demielinizzazione. Anche il processo nervoso stesso (assone) è danneggiato. I ricercatori hanno anche scoperto che l'estensione di una cellula nervosa può essere danneggiata direttamente in alcuni casi. La guaina mielinica è ancora intatta.

Confronto tra cellule nervose - cellule nervose sane e SM

Nella sclerosi multipla, le guaine nervose sono così danneggiate che le fibre nervose sono parzialmente esposte. Questo porta a una trasmissione dello stimolo disturbata.

Nel tempo, i pazienti con SM sviluppano numerose (più) aree nel cervello e nel midollo spinale con danni alla mielina e conseguenti cicatrici (sclerosi). Queste aree sono chiamate placche.

Le fibre nervose colpite non possono più trasmettere correttamente i segnali nervosi - si verifica un'insufficienza nervosa. Questi possono essere molto diversi, a seconda di dove si verificano i focolai di infiammazione nel SNC. Ecco perché la sclerosi multipla è anche chiamata "encefalomielite disseminata". La parola "disseminata" significa "sparso", mentre il termine "encefalomielite" si riferisce ai processi di base della malattia: "Enkephalos" sta per cervello, "myelon" per midollo spinale e la desinenza "-itis" per "infiammazione".

Cosa innesca la risposta autoimmune nella SM?

Ma perché il sistema immunitario è così confuso nella SM da attaccare il proprio tessuto nervoso? Gli esperti non lo sanno per certo. Presumibilmente, nelle persone colpite confluiscono diversi fattori che insieme innescano la malattia (sviluppo multifattoriale della malattia). L'esatta interazione dei vari fattori non è stata ancora chiarita. Gli esperti stanno attualmente ipotizzando una predisposizione genetica, sulla base della quale determinati fattori ambientali possono portare allo scoppio della malattia.

Fattori genetici

Varie osservazioni suggeriscono una componente genetica nello sviluppo della sclerosi multipla:

Da un lato, la sclerosi multipla si verifica più frequentemente in alcune famiglie: anche i parenti di primo grado (ad es. madre, figlio) dei pazienti con SM sono a maggior rischio di sviluppare la malattia nervosa cronica.

D'altra parte, alcune costellazioni genetiche sembrano essere correlate all'insorgenza della SM. L'attenzione qui è in particolare sugli antigeni leucocitari umani (HLA). Svolgono un ruolo nel sistema immunitario. Anche tutti gli altri fattori di rischio genetici che sono stati finora associati alla sclerosi multipla sono geni del sistema immunitario.

In una certa misura, la sclerosi multipla può essere ereditata, tuttavia non è la malattia stessa ad essere ereditata, ma la tendenza a sviluppare la SM. Gli esperti sospettano che un focolaio di malattia possa verificarsi solo in combinazione con altri fattori (in particolare fattori ambientali come le infezioni).

infezioni

Le infezioni (soprattutto virus e batteri) possono essere coinvolte nelle epidemie di sclerosi multipla. Informazioni corrispondenti sono particolarmente disponibili sul virus di Epstein-Barr (EBV), un rappresentante dei virus dell'herpes che causano la febbre ghiandolare di Pfeiffer.

Non è ancora noto in che modo esattamente un'infezione da EBV (o altri agenti patogeni) possa contribuire allo sviluppo della SM. È possibile che le reazioni del sistema immunitario alle infezioni in generale possano innescare lo sviluppo della SM nelle persone predisposte.

Stile di vita e ambiente

Anche fattori ambientali o determinati fattori dello stile di vita possono svolgere un ruolo nello sviluppo della sclerosi multipla. Tuttavia, uno stile di vita "cattivo", malsano, da solo non può scatenare la sclerosi multipla.

Il fumo sembra essere un fattore ambientale critico nella malattia della SM. I fumatori hanno un rischio maggiore di sviluppare la sclerosi multipla rispetto ai non fumatori. Inoltre, il consumo di nicotina sembra peggiorare il decorso della malattia.

Gli scienziati stanno anche discutendo della mancanza di vitamina D - la "vitamina del sole" - come possibile fattore di rischio per la sclerosi multipla. Questo sospetto si basa sull'osservazione che esiste ovviamente una connessione tra la SM e la latitudine geografica: più ci si allontana dall'equatore (in direzione del polo nord o sud), più frequentemente si verifica la sclerosi multipla nella popolazione. Ciò potrebbe essere dovuto alla diminuzione dell'esposizione al sole: più lontano dall'equatore, meno intensa è l'esposizione al sole - e meno sole cade sulla pelle, meno vitamina D può essere prodotta nella pelle.

Altri fattori

Il genere ovviamente gioca anche un ruolo nello sviluppo della malattia. Le donne hanno maggiori probabilità di contrarre la sclerosi multipla rispetto agli uomini. Non è ancora noto perché questo sia il caso.

La ricerca ha dimostrato che una dieta "occidentale" ricca di grassi e l'obesità associata aumentano il rischio di SM. Altri possibili fattori che influenzano lo sviluppo della sclerosi multipla sono anche un aumento dell'assunzione di sale da cucina e della flora intestinale.

Anche l'appartenenza etnica sembra avere un'influenza: ad esempio, la sclerosi multipla è significativamente più comune tra i bianchi che tra gli altri gruppi etnici. Ad esempio, gli uomini di colore che vivono negli Stati Uniti hanno meno probabilità di sviluppare la SM rispetto agli uomini bianchi degli Stati Uniti, ma più spesso degli uomini di colore in Africa. Anche qui l'influenza della latitudine geografica sembra avere un effetto.

Domande sulla sclerosi multipla

Tre domande per

Dott. med. Susanne Reicherzer,
Neurologo
1
Perché qualcuno ottiene la SM?

Dott. med. Susanne Reicherzer
Le vere cause non sono ancora del tutto comprese, nonostante i numerosi progetti di ricerca scientifica. La ricerca presuppone una relazione multicausale. Vengono discussi fattori come la predisposizione genetica e i fattori ambientali.
2
Quali sono le cause delle ricadute?

Dott. med. Susanne Reicherzer
I sintomi neurologici nel contesto di un episodio di solito si verificano subacuti, cioè senza preavviso. Di solito non è possibile restringere un trigger specifico. A volte i sintomi sono scatenati da una precedente infezione o da altri fattori di stress.
3
Devi assumere farmaci per tutta la vita?

Dott. med. Susanne Reicherzer
A seconda della gravità della malattia, ha senso assumere farmaci per la prevenzione. Di norma, i farmaci vengono assunti a lungo termine, ad es. per anni, al fine di stabilire una profilassi efficace. Trova un buon specialista e lascia che ti consigli e ti sostenga: questo è il modo migliore per soddisfare le tue esigenze individuali.
Dott. med. Susanne Reicherzer,
Neurologo
La dottoressa gestisce il suo studio specialistico in neurologia, psichiatria e psicoterapia a Monaco di Baviera.

Vivere con la sclerosi multipla

In quanto malattia cronica e grave, la sclerosi multipla pone molte sfide ai pazienti e alle loro famiglie. La malattia può colpire tutti gli ambiti della vita: dalla convivenza, alla sessualità e alla pianificazione familiare, alla vita sociale e agli hobby, all'istruzione e al lavoro.

Si possono avere figli con sclerosi multipla? I viaggi di vacanza sono possibili nonostante la SM? Il proprio capo deve essere informato della malattia o meglio no? Quali lavori costano poco, quali sono più sfavorevoli? Queste e molte altre domande riguardano i pazienti con SM.

Puoi leggere di più su come la sclerosi multipla influisce sulla vita quotidiana delle persone colpite e su come affrontarla nell'articolo Vivere con la sclerosi multipla.

Sclerosi multipla: esami e diagnosi

La sclerosi multipla non è facile da diagnosticare: da un lato, i sintomi sono molto diversi. D'altra parte, non ci sono sintomi che si verificano solo nella SM, ma la maggior parte dei disturbi può avere anche altre cause (ad es. disturbi circolatori nel cervello).

La SM è una diagnosi di esclusione: la diagnosi di "sclerosi multipla" può essere fatta solo se non è possibile trovare una spiegazione migliore per i sintomi che si verificano o per i risultati dell'esame clinico (come i focolai di infiammazione distribuiti nello spazio nel SNC).

Sono necessari vari passaggi di indagine per chiarire questo. Sono necessari o possibili:

Indagine sulla storia medica
esame neurologico
Risonanza magnetica (MRI)
Esame dell'acqua nervosa (diagnostica dei liquori)
esami neurofisiologici (potenziali evocati)
Esami del sangue e delle urine

Oltre all'anamnesi, la risonanza magnetica e la diagnostica del liquido cerebrospinale sono particolarmente importanti per chiarire una possibile sclerosi multipla. I loro risultati consentono una diagnosi di SM basata sui criteri McDonald, che sono stati rivisti più volte dalla loro introduzione. Questi riguardano, tra l'altro, il numero di recidive (in caso di progressione di malattia recidivante) e i focolai di infiammazione nel SNC.

In alcuni casi sono utili anche esami neurofisiologici (potenziali evocati). Gli esami del sangue e delle urine vengono utilizzati principalmente per escludere altre cause dei sintomi e dell'infiammazione nel sistema nervoso.

Il primo punto di contatto se sospetti la sclerosi multipla è il tuo medico di famiglia. Se necessario, ti indirizzerà a uno specialista, di solito un neurologo.

Storia medica

Il primo passo verso una diagnosi di sclerosi multipla è una discussione dettagliata tra il medico e te, il paziente, al fine di raccogliere la tua storia medica (anamnesi). Il medico chiede, ad esempio:

Quali lamentele hai esattamente?
Quando hai notato per la prima volta i singoli sintomi?
I sintomi sono cambiati in qualche modo dall'inizio (ad esempio, nel frattempo sono aumentati o diminuiti costantemente)?
Tu o i tuoi parenti stretti soffrite di una malattia autoimmune?
La tua famiglia ha casi di sclerosi multipla?

Informa il medico di qualsiasi lamentela che ricordi, anche se pensi che siano innocui e/o un sintomo si è attenuato da tempo. A volte è possibile identificare i sintomi che erano mesi o addirittura anni fa come i primi segni di sclerosi multipla. Ad esempio, alcuni pazienti con SM ricordano di avere una "sensazione strana" in un braccio o in una gamba per alcuni giorni o settimane, una possibile indicazione di un focolaio di infiammazione nel midollo spinale.

Non abbiate paura di parlare di disfunzioni sessuali o problemi con lo svuotamento della vescica o dell'intestino. Questa informazione è importante per il medico! Più le tue descrizioni sono complete e precise, più velocemente può valutare se la sclerosi multipla è effettivamente la causa dei tuoi sintomi.

Esame neurologico

La discussione dell'anamnesi è seguita da un esame neurologico fisico dettagliato. Il suo scopo principale è controllare il funzionamento del cervello e dei nervi. Il focus è su:

Funzione degli occhi e dei nervi cranici
Sensazione di tatto, dolore e temperatura
Forza muscolare e tensione muscolare
Coordinazione e movimento
Interazione della conduzione nervosa per la vescica urinaria, il retto e gli organi sessuali
Riflessi (ad esempio, la mancanza di riflessi addominali è un segno comune di SM)

I vari parametri sono determinati e documentati in modo standardizzato. Viene spesso utilizzata l'"Expanded Disability Status Scale" (EDSS). Questa scala può essere utilizzata per registrare sistematicamente il grado di disabilità nella sclerosi multipla in termini di distanza percorsa e in otto sistemi funzionali (cervelletto, tronco cerebrale, disturbi visivi, ecc.).

Un altro sistema di valutazione per i deficit neurologici nella sclerosi multipla è la Multiple Sclerosis Functional Composite Scale (MSFC). I medici testano, ad esempio, la funzione del braccio mediante un test breadboard basato sul tempo ("test 9 hole-peg") e affrontando una breve distanza percorsa in base al tempo ("camminata a tempo di 25 piedi").

Risonanza magnetica (MRI)

La risonanza magnetica (MRI) è molto importante se si sospetta la sclerosi multipla. Con l'aiuto di un mezzo di contrasto che viene iniettato in una vena all'inizio dell'esame, sulle immagini MRI possono essere resi visibili focolai di infiammazione attiva nel cervello e/o nel midollo spinale.

Nel caso della SM recidivante, i criteri diagnostici richiedono che questi focolai di infiammazione appaiano dispersi (disseminati) spazialmente e temporalmente, cioè devono esserci focolai di infiammazione nel SNC in più di un luogo, e nuovi focolai di questo tipo devono sorgere in il decorso della malattia.

Il secondo criterio - ovvero la diffusione temporale (disseminazione temporale) dei focolai infiammatori - non è considerato soddisfatto solo dai corrispondenti crediti immagine mediante risonanza magnetica. Invece, è sufficiente dimostrare alcuni modelli proteici nell'acqua nervosa (diagnostica del liquore - vedi sotto).

Se i cambiamenti nel sistema nervoso centrale che sono tipici della SM possono essere rilevati utilizzando la risonanza magnetica senza che il paziente mostri sintomi clinici della malattia nervosa, si parla di sindrome radiologicamente isolata (RIS). Non è sclerosi multipla!

Diagnostica del liquido cerebrospinale

Un altro passo importante sulla strada per la diagnosi di "sclerosi multipla" è l'esame del fluido nervoso (liquore). Per fare ciò, il medico perfora con cura il canale spinale (puntura lombare) con un sottile ago cavo in anestesia locale per prelevare un piccolo campione del fluido nervoso. Viene analizzato più in dettaglio in laboratorio (diagnostica del liquore):

I processi infiammatori cronici nel sistema nervoso centrale, come quelli che si verificano nella sclerosi multipla, portano a varie anomalie nell'acqua nervosa. Ciò include il rilevamento di alcuni modelli proteici, le cosiddette bande oligoclonali (OKB).

La diagnostica del liquido cerebrospinale può anche essere utilizzata per chiarire se l'infiammazione nel sistema nervoso è probabilmente causata da germi (come i patogeni della malattia di Lyme) e non dalla sclerosi multipla.

Esame neurofisiologico

Gli esami neurofisiologici possono essere utili per rilevare danni clinicamente non rilevabili nel sistema nervoso centrale e per registrare obiettivamente i sintomi esistenti. Ciò è possibile tramite i cosiddetti potenziali evocati. Questi consentono di fare una dichiarazione sulla trasmissione dell'eccitazione al sistema nervoso centrale.

Per fare ciò, i medici misurano le differenze di tensione elettrica che si verificano quando determinati tratti nervosi vengono stimolati in modo specifico. Il rilevamento viene effettuato mediante elettrodi, solitamente mediante EEG (elettroencefalografia). I seguenti potenziali evocati possono essere utili nel contesto della diagnostica della SM:

>> Potenziali evocati visivi (PEV): per valutare il percorso visivo nel cervello, viene stimolata la retina. Per fare ciò, osserva un motivo a scacchiera su un monitor, ad esempio, i cui campi appaiono rapidamente uno dopo l'altro con luminosità diversa. Nel frattempo, i potenziali innescati in questo modo e trasmessi tramite il nervo ottico e il percorso visivo vengono registrati e registrati tramite elettrodi sulla testa.

>> Potenziali evocati somatosensibili (SSEP): il medico utilizza una corrente elettrica per stimolare i nervi sensibili (ad es. per la sensazione tattile) della pelle.

>> Potenziali evocati motori (MEP): uno speciale stimolatore magnetico stimola i tratti nervosi motori nel SNC per innescare contrazioni di alcuni muscoli. Gli elettrodi collegati misurano questa risposta motoria. Il tempo che intercorre tra la stimolazione e la risposta motoria fornisce informazioni sullo stato funzionale dei tratti nervosi testati. Poiché qui viene utilizzato un campo magnetico per stimolare i nervi, i medici parlano anche di stimolazione magnetica transcranica.

>> Potenziali evocati acustici (AEP): questa misurazione può essere utile anche nella sclerosi multipla. I suoni vengono riprodotti tramite le cuffie. I medici utilizzano quindi elettrodi per misurare la velocità con cui questi stimoli acustici vengono trasmessi al cervello.

Esami del sangue e delle urine

Come accennato in precedenza, gli esami del sangue e delle urine vengono eseguiti come parte della diagnostica della SM principalmente per rivelare diagnosi differenziali, cioè per rivelare altre possibili cause dei sintomi e dell'infiammazione nel sistema nervoso centrale.

I seguenti parametri, tra gli altri, possono essere di interesse per l'analisi del sangue:

Emocromo completo
Elettroliti come potassio, sodio
Proteina C-reattiva (CRP)
Glicemia
Valori del fegato, valori dei reni, valori della tiroide
Autoanticorpi = anticorpi diretti contro i tessuti dell'organismo, ad esempio fattore reumatoide, anticorpi antinucleo (ANA), anticorpi antifosfolipidi, lupus anticoagulante
Anticorpi contro vari agenti infettivi come Borrelia (patogeno della borreliosi), Treponema pallidum (patogeno della sifilide), HIV

I test delle urine possono anche essere utili per chiarire un sospetto di sclerosi multipla.

A volte possono essere necessarie settimane, mesi o addirittura anni per fare una diagnosi chiara di sclerosi multipla. La ricerca della "malattia dei 1000 nomi" assomiglia a un puzzle: più parti (reperti) si incastrano, più è certo che si tratti effettivamente di SM.

Sclerosi multipla: terapia

La terapia della sclerosi multipla si basa su diversi pilastri:

Terapia delle ricadute: significa il trattamento acuto delle recidive della SM, preferibilmente con glucocorticoidi ("cortisone"). In alternativa, a volte è utile un tipo di lavaggio del sangue chiamato plasmaferesi o assorbimento immunitario.
Terapia modificante il decorso (terapia di base, immunoterapia): qui si cerca di influenzare favorevolmente il decorso della sclerosi multipla attraverso l'uso a lungo termine di determinati farmaci (agenti immunoterapeutici).
Terapia sintomatica: comprende misure per alleviare vari sintomi della SM, ad esempio fisioterapia e, se necessario, farmaci anticonvulsivanti per spasmi muscolari dolorosi.
Processo di riabilitazione: L'obiettivo della riabilitazione per la sclerosi multipla è consentire alle persone colpite di tornare alla propria vita familiare, professionale e sociale.

Per raggiungere gli obiettivi terapeutici, i pazienti con sclerosi multipla vengono trattati da molti diversi terapisti e specialità mediche. Oltre a vari medici (neurologo, oculista, urologo, medico di famiglia, ecc.), il team di trattamento per la SM può includere, ad esempio, psicologi, fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, personale infermieristico e/o assistenti sociali. Quando si mettono insieme il team di trattamento e il piano terapeutico, le esigenze individuali di un paziente sono decisive.

Sclerosi multipla: terapia delle ricadute

Una riacutizzazione della SM dovrebbe essere iniziata il prima possibile dopo l'insorgenza dei sintomi. La terapia di scelta consiste nella somministrazione di "cortisone" (glucocorticoide, corticosteroide). In alternativa, in alcuni casi viene eseguita la plasmaferesi.

Terapia con cortisone

Come standard, la terapia cortisonica ad alte dosi (terapia d'urto cortisonica, terapia pulsata cortisone) viene eseguita da tre a cinque giorni per la terapia delle recidive della SM. Il modo più comune per farlo è somministrare metilprednisolone per infusione direttamente in vena (per via endovenosa) a una dose da 500 a 1000 milligrammi al giorno. Il cortisone dovrebbe essere somministrato preferibilmente in una dose mattutina perché può causare disturbi del sonno.

Se la somministrazione endovenosa di cortisone non è possibile in un paziente con SM, si può passare alle compresse di cortisone.

La terapia del cortisone può ridurre la durata dell'attacco e favorire la regressione dei sintomi. Se è inadeguata, gli esperti raccomandano di aumentare (escalation) la terapia:

È possibile una dose ultra elevata di cortisone fino a 2000 mg / die per tre-cinque giorni. A seconda della gravità e della durata dei sintomi, può essere considerata alternativamente o successivamente una plasmaferesi o un immunoassorbimento (vedi sotto).

Effetti collaterali:

I possibili effetti collaterali della terapia d'urto cortisonico per la sclerosi multipla comprendono, oltre ai disturbi del sonno sopra menzionati, lievi cambiamenti di umore, mal di stomaco, arrossamento del viso e aumento di peso.

Plasmaferesi o immunoassorbimento

La cosiddetta plasmaferesi (PE) o immunoadsorbimento (IA) può essere presa in considerazione se:

Dopo la fine della terapia d'urto cortisonico persistono disfunzioni neurologiche invalidanti o
Durante la terapia d'urto con cortisone si verificano attacchi progressivi di SM particolarmente gravi.

La plasmaferesi o IA è un tipo di lavaggio del sangue. Utilizzando un dispositivo speciale, il sangue viene prelevato dal corpo del paziente tramite un catetere, filtrato e quindi restituito al corpo. Lo scopo della filtrazione è rimuovere le immunoglobuline dal sangue, responsabili del processo infiammatorio durante una riacutizzazione della SM.

La differenza tra plasmaferesi e immunoassorbimento:

Nella plasmaferesi, il plasma non specifico (comprese le immunoglobuline che contiene) viene filtrato dal flusso sanguigno del paziente e sostituito da una soluzione proteica (somministrazione di albumina). Con l'immunoadsorbimento, invece, nel sangue del paziente vengono “pescate” solo le immunoglobuline responsabili dei processi infiammatori. In entrambi i casi, il "lavaggio del sangue" viene ripetuto più volte.

Non è chiaro se uno dei metodi sia superiore all'altro o entrambi siano ugualmente efficaci per i pazienti con SM.

La plasmaferesi o l'immunoadsorbimento devono essere effettuati in regime di ricovero in centri specializzati per la SM. Dovrebbe essere fatto nelle prime sei-otto settimane dopo l'inizio di un attacco di SM. Tuttavia, il miglior periodo possibile non è stato ancora chiarito negli studi scientifici. In determinate circostanze, l'EP/IA può essere presa in considerazione anche in un momento precedente, ad esempio se non sono possibili infusioni di cortisone ad altissime dosi in un paziente con SM.

Gli effetti collaterali e le complicanze della plasmaferesi (PE) o dell'immunoadsorbimento (IA) sono ad esempio:

Disturbi della regolazione della pressione sanguigna
Danno ai reni
Sintomi di tetania (= disturbi delle capacità motorie e della sensibilità dovuti a muscoli ipereccitabili, ad esempio sotto forma di crampi muscolari, formicolio e altre sensazioni anomale), causati da un alterato equilibrio dei sali sanguigni (elettroliti) [con PE]
Disturbi della coagulazione [soprattutto in PE]
Effetti collaterali e complicanze di un medicinale "fluidificante del sangue" (anticoagulazione) eventualmente necessario, come un aumento della tendenza al sanguinamento
reazioni allergiche (es. all'albumina fornita in PE o alle membrane utilizzate per filtrare il sangue)
irritazione meccanica o complicazioni dovute all'uso di cateteri di grandi dimensioni (ad es. sanguinamento o formazione di coaguli)
Infezioni nell'area di accesso al catetere (fino a "avvelenamento del sangue" = sepsi)
molto raro: edema polmonare/insufficienza polmonare attiva correlata alla trasfusione [in EP]

Sclerosi multipla: terapia che modifica il corso

Una terapia modificante il corso (immunoterapia, terapia di base, terapia del corso) consiste nella somministrazione a lungo termine dei cosiddetti agenti immunoterapeutici. Questi includono sostanze attive che sopprimono l'attività del sistema immunitario (immunosoppressori) o possono modificare specificamente le reazioni immunitarie (immunomodulatori).

L'immunoterapia non può curare la sclerosi multipla, ma può avere un effetto benefico sul decorso. Mostra l'effetto maggiore nella SM recidivante, ovvero la SM recidivante-remittente (SMRR) e la SM progressiva secondaria attiva (SPMS attiva). "Attivo" si riferisce al verificarsi di recidive e/o nuovi o ampliati danni correlati all'infiammazione nel SNC. In questi casi, la terapia con agenti immunoterapici per la SM può ridurre il tasso di recidiva e contrastare la disabilità progressiva causata dalle recidive.

Nel caso della SPMS inattiva e della SM prevalentemente progressiva (PPMS), l'efficacia dell'immunoterapia è inferiore. L'uso di alcuni agenti immunoterapeutici a volte può ancora essere utile. Leggi di più su questo di seguito.

Tipi di farmaci immunoterapici

I seguenti agenti immunoterapeutici sono attualmente utilizzati per il trattamento della sclerosi multipla:

Interferoni beta (incluso l'interferone peg)
Glatiramer acetato
Dimetilfumarato
Teriflunomide
Modulatori del recettore S1P: fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod (nessuna approvazione per MS in Svizzera)
Cladribina
Natalizumab
ocrelizumab
Ofatumumab
Rituximab (non approvato per la sclerosi multipla)
Alemtuzumab
altri agenti immunoterapeutici

La selezione di agenti immunoterapici per la SM adatti in ogni singolo caso dipende da molti fattori diversi come il decorso della sclerosi multipla, l'attività della malattia e qualsiasi precedente trattamento immunoterapeutico. Anche fattori individuali giocano un ruolo, ad esempio quanti anni ha un paziente, quanto bene tollera un farmaco e se è presente una certa malattia concomitante o una gravidanza.

L'attuale linea guida medica per la sclerosi multipla divide gli immunoterapici per la SM in tre categorie di efficacia, in base alla relativa riduzione dell'attività infiammatoria (tasso di recidiva, attività infiammatoria nella risonanza magnetica, progressione della malattia correlata alla ricaduta). Queste categorie di efficacia sostituiscono il precedente schema di livello della terapia per la SM. Ad esempio, nella SM recidivante-remittente, che è improbabile che sia altamente attiva, sono indicati i rappresentanti della categoria 1 (come gli interferoni beta o il dimetilfumarato).

Di seguito troverete brevi descrizioni dei vari agenti immunoterapeutici:

Interferoni beta

Gli interferoni beta (anche interferone-beta) appartengono al gruppo delle citochine. Queste sono proteine segnale naturalmente presenti nel corpo che, tra le altre cose, possono modulare le reazioni immunitarie. Non è stato ancora chiarito come funzionano esattamente gli interferoni beta somministrati dai farmaci nella sclerosi multipla.

I principi attivi vengono utilizzati come una siringa, a seconda della preparazione sotto la pelle e/o in un muscolo. La frequenza d'uso dipende anche dalla preparazione: la maggior parte delle preparazioni deve essere iniettata una o più volte alla settimana nei pazienti con SM. È disponibile anche un preparato che deve essere iniettato solo ogni due settimane perché l'interferone beta che contiene è accoppiato con glicole polietilenico. Questo interferone piolo ha una durata d'azione più lunga rispetto all'interferone non pegilato.

Effetti collaterali: i più comuni sono i sintomi simil-influenzali, soprattutto all'inizio della terapia (ad es. cefalea, dolori muscolari, brividi, febbre). Una misura preventiva, tuttavia, è quella di "infiltrarsi" nella terapia (aumentando lentamente la dose) e somministrare l'iniezione la sera. Inoltre, l'assunzione di paracetamolo o ibuprofene antinfiammatorio mezz'ora prima dell'iniezione può contrastare i sintomi simil-influenzali.

Con le iniezioni di interferone beta che vengono poste sotto la pelle (sottocutanea), possono verificarsi reazioni nel sito di iniezione - da arrossamento, dolore e prurito a infiammazione locale e morte dei tessuti (necrosi).

Nei pazienti con sclerosi multipla con anamnesi di depressione, il trattamento con interferoni beta può peggiorare la depressione.

I pazienti che ricevono la terapia con interferone spesso sviluppano una carenza di neutrofili e piastrine nel sangue, nonché valori ematici elevati per le transaminasi.

Inoltre, durante il trattamento con interferone beta possono svilupparsi anticorpi neutralizzanti che persistono contro il farmaco, il che può renderlo meno efficace.

Glatiramer acetato

Glatiramer acetato (GLAT) è anche un immunomodulatore. La sua modalità di azione non è esattamente nota. Vengono discussi vari meccanismi. Tra le altre cose, GLAT potrebbe promuovere lo sviluppo di cellule T-soppressore (un sottogruppo di linfociti) con effetto regolatorio.

GLAT viene iniettato sotto la pelle una volta al giorno o tre volte alla settimana, a seconda del dosaggio.

Effetti collaterali: Le iniezioni di GLAT molto spesso causano reazioni locali nel sito di iniezione (arrossamento, dolore, pomfi, prurito). Spesso c'è una lipoatrofia locale esteticamente fastidiosa, cioè la perdita locale di tessuto adiposo sottocutaneo, che si presenta come un'ammaccatura.

Nello studio di approvazione per la preparazione GLAT, il 15% dei pazienti ha sviluppato una reazione post-iniezione (sistemica) che interessava l'intero corpo con vasodilatazione, dolore toracico, mancanza di respiro o palpitazioni almeno una volta subito dopo l'iniezione di GLAT.

Dimetilfumarato

Il dimetilfumarato (DMF) ha un effetto immunomodulante e antinfiammatorio. Il suo esatto meccanismo d'azione non è ancora del tutto compreso. Finora è noto che il dimetilfumarato, tra l'altro, riduce la formazione di citochine proinfiammatorie. Può anche avere un effetto protettivo sulle cellule nervose e sulle guaine mieliniche (protettivo neuro e mielinico).

Il principio attivo viene assunto sotto forma di capsula due volte al giorno.

Effetti collaterali: Molto spesso, l'assunzione di DMF provoca prurito, sensazione di calore o "arrossamento" (arrossamento improvviso della pelle con sensazione di calore), disturbi gastrointestinali (come diarrea, nausea, dolore addominale o) e mancanza dei linfociti (linfopenia). La riduzione di queste importanti cellule immunitarie rende le persone più suscettibili alle infezioni.

Molto raramente può trattarsi di una cosiddetta leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML): entro la fine del 2020, undici pazienti con sclerosi multipla sottoposti a terapia con DMF avevano sviluppato questa malattia virale del cervello pericolosa per la vita. La PML è causata dal virus JC e ha una prognosi infausta. Il rischio di contrarre esiste quando il sistema immunitario è compromesso. Ciò può essere causato da farmaci (come il DMF) o da malattie come il cancro o l'AIDS.

I pazienti che assumono dimetilfumarato hanno anche maggiori probabilità di sviluppare l'herpes zoster. C'è anche un aumento del rischio di proteinuria - aumento dell'escrezione di proteine nelle urine.

Teriflunomide

Teriflunomide ha un effetto immunosoppressivo. Inibisce la formazione di un enzima importante per la proliferazione cellulare, ovvero la rapida crescita delle cellule, soprattutto nei linfociti. Questi globuli bianchi sono coinvolti nelle reazioni immunitarie anormali nella sclerosi multipla.

I pazienti con SM prendono teriflunomide in compresse una volta al giorno.

Effetti collaterali: La teriflunomide provoca molto spesso un aumento di alcuni valori del fegato (transaminasi, tra cui soprattutto ALT), mal di testa, diradamento dei capelli, diarrea e nausea.

Gli effetti tipici della terapia con teriflunomide sono una diminuzione dei globuli bianchi di circa il 15% e di quelli delle piastrine fino al 10%. Inoltre, altri cambiamenti nell'emocromo si verificano come effetti collaterali frequenti (mancanza di neutrofili, anemia). Sono comuni anche le infezioni, come il tratto respiratorio superiore o l'herpes labiale.

Occasionalmente, con teriflunomide si sviluppano disturbi dei nervi periferici (neuropatie periferiche) come la sindrome del tunnel carpale.

Fingolimod

Fingolimod è un cosiddetto modulatore del recettore S1P: riduce il numero di linfociti nel sangue bloccando un recettore speciale (recettore della sfingosina-1-fosfato). Di conseguenza, meno linfociti possono arrivare dai linfonodi nel sangue e quindi ulteriormente nel sistema nervoso centrale, dove sono coinvolti nel processo patologico nella sclerosi multipla.

Il principio attivo viene assunto sotto forma di capsula una volta al giorno.

Effetti collaterali: a causa del meccanismo d'azione descritto, la mancanza di linfociti (linfopenia) è un tipico effetto terapeutico.

Gli effetti collaterali più gravi includono disturbi della conduzione nel cuore, che possono manifestarsi come blocco AV. Pertanto, i pazienti devono assumere la prima capsula di fingolimod sotto monitoraggio ECG. Questo vale anche se qualcuno ha interrotto l'uso di fingolimod per più di un mese e ora vuole continuare di nuovo.

Anche le infezioni sotto fingolimod possono essere gravi: l'influenza e le infezioni del seno sono molto comuni, la bronchite, il fungo della crusca (forma di fungo della pelle) e le infezioni da herpes sono comuni. A volte si osserva anche criptococcosi (un'infezione fungina), come la meningite causata dal criptococco.

Come con il dimetilfumarato, con fingolimod si sono verificati anche alcuni casi di malattia cerebrale correlata al virus JC, ovvero leucoencefalopatia multifocale progressiva (40 casi entro la fine di agosto 2020 in oltre 307.000 pazienti con SM trattati con fingolimod).

L'edema maculare è un effetto collaterale grave ma occasionale di fingolimod. Questa malattia degli occhi può portare alla cecità se non trattata.

Un altro effetto indesiderato della terapia con fingolimod è l'aumento del rischio di alcuni tumori: ad esempio, il cancro delle cellule basali (forma di cancro della pelle bianco) e occasionalmente il cancro della pelle nero (melanoma maligno) si sviluppano spesso con fingolimod.

Un effetto collaterale comune è anche un aumento degli enzimi epatici, a volte un segno di un danno epatico rilevante.

Inoltre, con fingolimod si sono verificati casi individuali di sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (malattia neurologica con gonfiore del cervello), sindrome emofagocitica (malattia con reazione immunitaria eccessiva incontrollata) e decorsi atipici di sclerosi multipla.

Siponimod

Come fingolimod, siponimod è un modulatore del recettore della sfingosina-1-fosfato (modulatore del recettore S1P) che ha ricevuto l'approvazione per la terapia della SM (ma solo per il trattamento della SM progressiva secondaria attiva - vedi sotto).

Siponimod viene assunto giornalmente in compresse.

Prima di iniziare la terapia è necessario un esame genetico del paziente. Vengono determinati i fattori genetici che influenzano il metabolismo del principio attivo nel corpo. I risultati dell'esame vengono utilizzati per decidere come dosare siponimod o se può essere somministrato del tutto.

Effetti collaterali: non differiscono significativamente con siponimod da quelli con fingolimod (effetti collaterali cardiaci come blocco AV, edema maculare, potenziale aumento del rischio di infezione, ecc.).

Ozanimod

Ozanimod è un altro modulatore del recettore S1P che può essere utilizzato per la terapia della SM. È preso come una capsula una volta al giorno.

Effetti collaterali: ancora una volta, gli effetti collaterali sono generalmente gli stessi di fingolimod. Tuttavia, alcuni effetti indesiderati sono meno comuni con ozanimod. Oltre agli enzimi epatici anormalmente elevati, questo include anche, ad esempio, i blocchi AV. Pertanto, contrariamente a fingolimod, la prima dose di ozanimod deve essere monitorata solo da un medico nei pazienti con SM con determinate malattie cardiache.

Ponesimod

Nel maggio 2021 è stato approvato un quarto modulatore del recettore S1P per l'uso nella terapia della sclerosi multipla nell'UE: ponesimod. Come gli altri rappresentanti di questa classe di principi attivi, viene assunto una volta al giorno.

Effetti collaterali: gli effetti collaterali più comuni includono infezioni del tratto respiratorio superiore, aumento degli enzimi epatici e ipertensione. Altri effetti indesiderati includono infezioni del tratto urinario e mancanza di respiro (dispnea).

Cladribina

La cladribina è un immunosoppressore che è stato inizialmente sviluppato (come soluzione iniettabile) per trattare un tipo di cancro del sangue (leucemia a cellule capellute). Qualche anno fa è stato approvato per la terapia della sclerosi multipla. Il principio attivo provoca principalmente la morte cellulare (apoptosi) nei linfociti attraverso vari meccanismi.

La terapia con cladribina per la sclerosi multipla consiste in due cicli di terapia che si estendono su due anni. Ci sono due fasi di assunzione a breve termine all'anno: in due mesi consecutivi, il paziente assume una o due compresse di cladribina per quattro o cinque giorni ciascuna.

Effetti collaterali: molto spesso il trattamento con compresse di cladribina provoca una carenza di linfociti (linfopenia). Spesso si sviluppa un numero ridotto di neutrofili. L'herpes zoster è anche più comune, soprattutto in relazione alla mancanza di linfociti.

Infezioni gravi si sono verificate anche più frequentemente negli studi su pazienti con SM che assumevano cladribina rispetto al gruppo placebo (pazienti di confronto che avevano ricevuto un placebo = farmaco fittizio invece della cladribina). In singoli casi, tali infezioni hanno portato alla morte (circa un paziente su tre con tubercolosi).

Inoltre, gli studi clinici e il follow-up a lungo termine dei pazienti in terapia con cladribina hanno scoperto che questi pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare tumori cancerosi rispetto ai pazienti trattati con placebo.

Natalizumab

L'anticorpo geneticamente modificato natalizumab blocca una proteina speciale sulla superficie cellulare, specialmente nei linfociti. Di conseguenza, le cellule immunitarie non possono più migrare nel sistema nervoso centrale e lì innescare le infiammazioni tipiche della sclerosi multipla.

Di solito, natalizumab viene somministrato per infusione ogni quattro settimane.

Effetti collaterali: Gli effetti collaterali più comuni sono infezioni del tratto urinario, nasofaringite, mal di testa, vertigini, nausea, affaticamento (eccessiva stanchezza) e dolori articolari. Spesso si sviluppano orticaria (orticaria), vomito e febbre. Occasionalmente si osservano gravi reazioni allergiche al farmaco.

Particolare attenzione deve essere prestata al rischio di sviluppare leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML). Alla fine di agosto 2020, erano stati registrati più di 800 casi di questa pericolosa malattia virale del cervello in pazienti che assumevano natalizumab. Ecco perché l'uso di questo principio attivo è attentamente considerato e attentamente monitorato.

Un'altra rara complicanza infettiva che può derivare dalla terapia con natalizumab sono le infezioni associate al virus dell'herpes.

ocrelizumab

Ocrelizumab è anche un anticorpo geneticamente modificato ed è uno dei cosiddetti anticorpi anti-CD20: si lega a una certa proteina di superficie (CD20) dei linfociti B, che porta alla loro dissoluzione. I linfociti B sono coinvolti nel danno alle guaine nervose (guaine mieliniche) e ai processi delle cellule nervose nella sclerosi multipla.

Viene utilizzato sotto forma di infusi. La terapia viene iniziata con due infusioni di 300 mg di ocrelizumab ogni 14 giorni. Successivamente, i pazienti con SM riceveranno un'infusione di 600 mg ogni sei mesi.

Effetti indesiderati: Gli effetti indesiderati più comuni menzionati sono reazioni all'infusione (ad es. prurito, eruzione cutanea, nausea, vomito, mal di testa, febbre, brividi, lieve aumento o diminuzione della pressione sanguigna). Di solito sono lievi.

Alcuni casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) sono stati osservati in pazienti passati di recente a ocrelizumab. La maggior parte di questi è stata precedentemente trattata con natalizumab (vedi sopra).

In linea di principio, durante il trattamento con anticorpi anti-CD-20, occorre prestare attenzione alle infezioni opportunistiche (= infezioni che si verificano a causa di un sistema immunitario disturbato) e alla riattivazione dei virus dell'epatite B dopo la guarigione dell'infezione.

Ofatumumab

Ofatumumab è un altro anticorpo anti-CD20. I pazienti con sclerosi multipla possono iniettare il principio attivo sotto la pelle utilizzando una penna preriempita. La terapia viene iniziata con tre iniezioni a distanza di sette giorni. Dopo una settimana di pausa, segue l'iniezione successiva e poi un'altra iniezione ogni quattro settimane.

Effetti collaterali: gli effetti collaterali più comuni di ofatumumab includono infezioni del tratto respiratorio superiore, infezioni del tratto urinario, reazioni locali nel sito di iniezione (arrossamento, dolore, prurito, gonfiore) e reazioni correlate all'iniezione in tutto il corpo (febbre, mal di testa, dolori muscolari , brividi, stanchezza).

Come accennato in precedenza, esiste un rischio generale con tutti gli anticorpi anti-CD20 che si verifichino infezioni opportunistiche o che un'infezione da epatite B guarita si riaccenda.

Rituximab

Il rituximab è anche un anticorpo anti-CD20 ed è talvolta usato nel trattamento della sclerosi multipla - tuttavia, non è approvato per questa area di applicazione (né nell'UE né in Svizzera), quindi è usato "off label" qui.

Puoi scoprire di più sull'uso, gli effetti collaterali e le interazioni di rituximab qui.

Alemtuzumab

Alemtuzumab è un altro anticorpo geneticamente modificato diretto contro una specifica proteina di superficie (CD52) dei linfociti. Legandosi a questa proteina, innesca la rottura delle cellule immunitarie.

Il principio attivo viene somministrato come infusione - nel primo anno per cinque giorni consecutivi e un anno dopo per tre giorni consecutivi. Se necessario, alemtuzumab può essere somministrato anche una terza e quarta volta in tre giorni consecutivi, ad almeno 12 mesi di distanza dalla precedente somministrazione. In totale sono possibili al massimo quattro cicli di terapia.

Effetti collaterali: Alemtuzumab causa molto spesso reazioni all'infusione (mal di testa, reazioni cutanee, febbre, vomito, ecc.), infezioni (ad es. con virus dell'herpes) e malattie autoimmuni della tiroide. Un effetto collaterale comune è la PTI (porpora trombocitopenica idiopatica), una rara malattia autoimmune. Occasionalmente, i pazienti con sclerosi multipla sviluppano disturbi della conta dei globuli bianchi e rossi durante la terapia. La malattia renale autoimmune è rara.

Dopo la scoperta di nuovi effetti collaterali, a volte gravi, l'uso di alemtuzumab è stato limitato e associato a determinate misure precauzionali. Questi effetti collaterali sono nuove malattie immuno-mediate (come epatite autoimmune, emofilia A) ed effetti collaterali cardiovascolari acuti (come infarto, ictus, emorragia polmonare) che si sono verificati finora principalmente da uno a tre giorni dopo un'infusione di alemtuzumab.

Altri agenti immunoterapeutici

>> Azatioprina: questo immunosoppressore è approvato per il trattamento di varie malattie - nell'UE (ma non in Svizzera), tra l'altro, per il trattamento della sclerosi multipla. Tuttavia, a causa della scarsa situazione dello studio, dovrebbe essere utilizzato solo in casi eccezionali, ad esempio se un paziente con SM soffre anche di una malattia che può essere trattata bene con l'azatioprina (ad esempio il morbo di Crohn). Puoi leggere di più sugli effetti, sull'uso e sugli effetti collaterali dell'azatioprina qui.

>> Mitoxantrone: questo farmaco, che ha un effetto immunosoppressivo, è approvato nell'UE e in Svizzera per il trattamento della sclerosi multipla. A causa della scarsa situazione dello studio e della sua elevata tossicità, dovrebbe essere somministrato come farmaco di riserva solo in casi eccezionali. I suoi effetti collaterali più gravi includono danni cardiaci e un aumento del rischio di cancro del sangue (leucemia).

>> Metotrexato: Il principio attivo viene utilizzato a basse dosi come antinfiammatorio e immunosoppressore in varie malattie. Tuttavia, non è approvato per la terapia della sclerosi multipla. Tuttavia, il metotrexato viene somministrato raramente nella SM. A causa di prove insufficienti di efficacia e mancanza di approvazione, questo è raccomandato solo per i pazienti con SM che soffrono anche di una malattia che richiede un trattamento con metotrexato. Puoi leggere di più su questo ingrediente attivo qui.

>> Ciclofosfamide: questo agente immunosoppressivo viene utilizzato anche in rari casi nella sclerosi multipla, sebbene non sia approvato per questo e la sua efficacia in questa malattia non sia stata adeguatamente dimostrata. Lo stesso vale qui come per il metotrexato: la ciclofosfamide deve essere somministrata solo a pazienti con SM che hanno due malattie che devono essere trattate con questo principio attivo. Puoi saperne di più sulla ciclofosfamide qui.

Immunoterapia per la SM primaria progressiva (PPMS)

Ad oggi, un solo farmaco è stato approvato per il trattamento della sclerosi multipla principalmente progressiva: ocrelizumab. Secondo le attuali linee guida, può essere utilizzato anche il rituximab, anche se non è affatto approvato per la sclerosi multipla. Viene utilizzato qui in "uso off label" (= al di fuori della sua approvazione).

Nei pazienti anziani, l'efficacia di questi due anticorpi anti-CD20 diminuisce mentre aumenta il tasso di complicanze. Secondo le linee guida, l'uso di ocrelizumab o rituximab dovrebbe quindi essere considerato con molta attenzione nei pazienti affetti da SMPP di età pari o superiore a 50 anni, soprattutto se la risonanza magnetica non rivela alcuna attività infiammatoria nel sistema nervoso centrale.

In singoli casi, tuttavia, l'immunoterapia può essere tentata anche in questa fascia di età (limitata a due anni) se il grado di disabilità aumenta rapidamente in un paziente e minaccia di perdere l'indipendenza.

Immunoterapia per la SM secondaria progressiva (SPMS)

Agenti immunoterapeutici efficaci sono attualmente disponibili solo per la SPMS attiva, ovvero per la SM secondaria progressiva con recidive o nuovi danni ai nervi infiammatori nella risonanza magnetica. Secondo le linee guida, siponimod, beta-interferoni, cladribina e gli anticorpi anti-CD20 ocrelizumab e rituximab possono essere presi in considerazione per i pazienti affetti. Argomenti a favore dell'immunoterapia con questi principi attivi sono, ad esempio, la giovane età, la breve durata della malattia e il basso grado di disabilità.

Il mitoxantrone deve essere somministrato solo in casi eccezionali con SPMS attivo perché questo ingrediente attivo può causare notevoli effetti collaterali (vedi sopra).

In linea di principio, l'immunoterapia non dovrebbe essere iniziata in pazienti non trattati con SPMS inattivo. Il trattamento con uno degli anticorpi anti-CD20 può essere tentato solo in singoli casi se la disabilità aumenta rapidamente e c'è il rischio di perdita di indipendenza (inizialmente limitato a due anni). Non ci sono prove che un tale trattamento aiuti, ma non ci sono altre opzioni di trattamento per tali pazienti.

Immunoterapia per la sindrome clinicamente isolata (HIS)

I pazienti che manifestano una riacutizzazione con sintomi di sclerosi multipla per la prima volta senza soddisfare tutti i criteri diagnostici per la SM dovrebbero ricevere l'immunoterapia. Finora, tuttavia, solo pochi interferoni beta e glatiramer acetato sono stati approvati per il trattamento di una tale sindrome clinicamente isolata (HIS).

Se necessario - con un attento monitoraggio del paziente - si può ancora aspettare con l'immunoterapia per SUI se si può assumere un decorso lieve (ad esempio perché i sintomi di ricaduta sono solo leggermente pronunciati).

Durata dell'immunoterapia

Quando l'immunoterapia nella sclerosi multipla può o deve essere interrotta non è stato ancora adeguatamente studiato negli studi.Si presume, tuttavia, che l'attività della malattia infiammatoria tenda a diminuire con l'aumentare dell'età o della durata della malattia - di conseguenza l'effetto dell'immunoterapia diminuisce. Inoltre, il rischio di effetti collaterali con molti agenti immunoterapeutici è maggiore quanto più il paziente è anziano.

Pertanto, in alcuni casi, medico e paziente possono decidere congiuntamente dopo un certo periodo di tempo di tentare di interrompere l'immunoterapia. Tale interruzione della terapia può essere presa in considerazione dopo almeno cinque anni di somministrazione di interferoni beta o glatiramer acetato, ad esempio, se il paziente ha mostrato solo una bassa attività di malattia (es. poche recidive, bassa attività infiammatoria nella risonanza magnetica) e nessuna attività di malattia durante è arrivata la terapia.

Con alcuni altri agenti immunoterapeutici come natalizumab, fingolimod o ocrelizumab - se i pazienti non mostrano attività di malattia - deve essere presa una decisione individuale sull'interruzione della terapia. Non ci sono studi su questa domanda.

La durata della terapia è limitata dall'inizio per alemtuzumab (max. quattro cicli di terapia) e cladribina (max. due cicli di terapia). Se i pazienti non mostrano attività della malattia dopo la fine di tale trattamento, inizialmente non devono essere somministrati altri agenti immunoterapeutici. Si consiglia comunque di effettuare controlli periodici.

Altre terapie

Alcuni decenni fa, i ricercatori hanno avuto l'idea che la malattia autoimmune sclerosi multipla potesse essere trattata "riavviando" il sistema immunitario con la terapia con cellule staminali autologhe (trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe, aHSCT). In parole povere, la terapia funziona come segue:

Le cellule staminali del sangue sono ottenute dal corpo del paziente con SM - cellule staminali che producono le varie cellule del sangue (compresi i linfociti). Quindi il sistema immunitario del paziente viene distrutto con farmaci (come quelli usati nella chemioterapia antitumorale). Il paziente riceve quindi le cellule staminali precedentemente rimosse tramite un'infusione. Questi poi costruiscono un nuovo sistema di formazione del sangue e con esso un nuovo sistema immunitario cellulare.

Si dice che l'aHSCT sia particolarmente utile nella sclerosi multipla recidivante con elevata attività della malattia. Diversi studi sul trapianto di cellule staminali autologhe nella sclerosi multipla sono attualmente in corso in tutto il mondo, anche in Germania.

In Germania, Austria e alcuni altri paesi dell'UE, l'aHSCT non è attualmente approvato per il trattamento della SM, ma lo è in alcuni altri paesi (ad es. Svezia). In Svizzera, l'aHSCT ha ricevuto l'approvazione per la terapia per la SM nel 2018, a determinate condizioni.

In caso di sclerosi multipla è generalmente consigliabile una dieta equilibrata (finora non vi è evidenza di un effetto positivo di alcune forme dietetiche). I pazienti devono anche essere consapevoli degli effetti negativi del sovrappeso e del fumo.

Una comprovata carenza di vitamina D dovrebbe essere compensata nei pazienti con sclerosi multipla, ad esempio con un integratore di vitamina D. L'assunzione di tale preparazione può essere presa in considerazione anche se non c'è carenza di vitamina D. Tuttavia, dovrebbe essere chiaro ai pazienti che l'assunzione di vitamina D non ha ancora avuto un effetto positivo sul decorso della sclerosi multipla.

Gli esperti sconsigliano i preparati di vitamina D a dosi estremamente elevate (terapia a dosi ultra alte di vitamina D) perché non si possono escludere rischi per la salute.

Sclerosi multipla: terapia sintomatica

La sclerosi multipla può causare un'ampia varietà di sintomi (funzione ridotta della vescica, affaticamento, crampi muscolari, ecc.). Misure mirate aiutano ad alleviare questi disturbi e quindi a migliorare la qualità della vita delle persone colpite. La terapia sintomatica è quindi una parte indispensabile della terapia della sclerosi multipla. Oltre ai medicinali, comprende anche misure non medicinali (fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia, psicoterapia, ecc.). Ecco alcuni esempi:

Fisioterapia

La fisioterapia con la sua vasta gamma di tecniche e metodi può aiutare contro un'ampia varietà di sintomi della SM, ad esempio nei seguenti casi:

La spasticità - muscoli patologicamente tesi, rigidi e angusti che sono spesso dolorosi - sono un sintomo comune della sclerosi multipla. La terapia fisica regolare può aiutare contro questo. È quindi un elemento centrale del trattamento non farmacologico della spasticità (oltre ad evitare fattori scatenanti la spasticità).

Anche i pazienti con disturbi della coordinazione del movimento alterati (atassie) beneficiano di una regolare fisioterapia. L'obiettivo è promuovere il coordinamento, ad esempio attraverso l'allenamento coordinativo dell'andatura / in piedi.

Se la sclerosi multipla provoca disturbi della funzione intestinale (stipsi cronica e/o incontinenza fecale), si può provare la fisioterapia compreso l'allenamento del pavimento pelvico oltre ad altri metodi non farmacologici.

Spesso ha senso che i pazienti con SM eseguano regolarmente i vari esercizi che allenano con il loro fisioterapista a casa (ad es. allenamento del pavimento pelvico o esercizi contro i crampi muscolari). Il terapeuta fornisce istruzioni appropriate per la formazione indipendente.

Terapia occupazionale

La terapia occupazionale mira a consentire ai pazienti con sclerosi multipla di affrontare la vita quotidiana senza aiuti esterni e di rimanere indipendenti il più a lungo possibile. Tutti gli esercizi si basano sulle esigenze del paziente nella vita di tutti i giorni.

Ad esempio, la terapia occupazionale - oltre alla fisioterapia - è raccomandata per la coordinazione del movimento alterata (atassia) e per i tremori ritmici involontari (tremore). Con l'aiuto del terapista, i pazienti possono, tra le altre cose, praticare movimenti normali e di risparmio energetico e addestrarli ad afferrare in modo specifico oggetti (come una tazza). Con un handicap esistente, i pazienti imparano ad affrontarlo ea passare a "movimenti sostitutivi".

Se necessario, i terapisti provano e addestrano i loro pazienti a utilizzare ausili come un deambulatore o pesi da polso (per i tremori alle mani).

La terapia occupazionale di solito non può invertire il danno del corpo e del cervello. Tuttavia, aiuta le persone colpite a rimanere indipendenti il più a lungo possibile. Per questo, le persone con SM hanno bisogno di pazienza e pratica, con e senza un terapeuta.

Farmaci per i sintomi

Se necessario, i farmaci possono essere utilizzati anche per alleviare vari sintomi della SM, di solito in aggiunta alle misure non farmacologiche. Qualche esempio:

Antispastici (come baclofen, tizanidina) contro la spasticità
Fampridina per i disturbi dell'andatura
Anticolinergici (ad es. trospio cloruro, tolterodina, ossibutinina) per la vescica iperattiva
Desmopressina contro la voglia di urinare di notte (nicturia) / minzione frequente con per lo più solo piccole quantità di urina (pollachiuria)
Analgesici (antidolorifici), ad esempio per mal di testa, dolori ai nervi
Inibitori della PDE-5 (come il sildenafil) per la disfunzione erettile (disfunzione erettile)
Antidepressivi (soprattutto SSRI = inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) per l'umore depresso

Sclerosi multipla: riabilitazione

Mentre la terapia sintomatica mira a migliorare i sintomi individuali della sclerosi multipla, la riabilitazione riguarda di più, vale a dire che i pazienti con SM possono di nuovo partecipare meglio alla vita di tutti i giorni.

A tal fine si cerca, ad esempio, di eliminare o quantomeno di migliorare le menomazioni esistenti nelle attività quotidiane (es. quando si cammina, si veste, si igiene personale). Si vuole evitare menomazioni minacciose (ad es. sul lavoro). Inoltre, la riabilitazione nella sclerosi multipla mira a promuovere l'indipendenza e la mobilità dei pazienti ea mantenere o migliorare la loro integrazione sociale (in famiglia, nell'ambiente sociale e lavorativo).

Di conseguenza, ai pazienti con SM dovrebbe essere offerta la riabilitazione nelle seguenti situazioni:

in caso di compromissione persistente e funzionalmente significativa dopo un attacco di SM
se nel corso della malattia minaccia la perdita di importanti funzioni e/o autonomia e/o un notevole aumento dei disturbi funzionali fisici o psicosomatici
se c'è una minaccia di perdita dell'integrazione sociale e/o professionale
in caso di persone funzionalmente meno colpite, al fine di supportare la gestione della malattia e informare il paziente in modo strutturato sullo sfondo della malattia, le terapie necessarie e le possibili misure di autoaiuto (psicoeducazione)
in pazienti con SM gravemente disabili con obiettivi terapeutici chiaramente definiti e la necessità di un approccio interdisciplinare

Multisettimanale e multimodale

Per poter raggiungere questi obiettivi è necessaria una riabilitazione multimodale della durata di diverse settimane. "Multimodale" significa che il programma di riabilitazione è composto da diverse componenti, adattate individualmente a ciascun paziente con SM. Gli elementi costitutivi comuni della riabilitazione della SM sono, ad esempio:

Fisioterapia
Terapia occupazionale
Terapie di movimento e allenamento
Logoterapia
Tecniche di gestione della malattia
attivare cure terapeutiche per promuovere abilità generali
Formazione e informazione (su malattie, terapie, ecc.)

Ambulatoriale o ricoverato

In linea di principio, la riabilitazione della SM è possibile in regime ambulatoriale o stazionario in strutture di riabilitazione adeguate. Determinanti in ogni singolo caso sono l'entità delle menomazioni esistenti e gli obiettivi riabilitativi individuali.

Chiunque sia sufficientemente mobile e abbia solo lievi limitazioni funzionali può ricevere una terapia funzionale regolare su base ambulatoriale. Al contrario, la riabilitazione ospedaliera è consigliabile per i pazienti con sclerosi multipla con compromissione da moderata a grave (in particolare mobilità ridotta).

A volte è utile anche il trattamento in una clinica specializzata per la sclerosi multipla, dove viene eseguita anche una terapia multimodale intensiva (trattamento complesso della SM). Questo è il caso di sintomi complessi e/o malattie concomitanti che necessitano di essere tempestivamente chiariti dal punto di vista medico e/o richiedono ulteriori misure di trattamento medico (es. somministrazione di farmaci come il baclofen direttamente nel canale spinale = intratecale).

Sclerosi multipla: metodi di guarigione complementari e alternativi

I metodi di guarigione "complementari" e "alternativi" non sono termini chiaramente definiti. In generale, sono visti come un supplemento (procedura complementare) o un'alternativa (procedura alternativa) al trattamento convenzionale (medico convenzionale) di una malattia.

I metodi di guarigione complementari e alternativi spesso suscitano particolare interesse nelle persone con malattie croniche come la sclerosi multipla. Omeopatia, fitoterapia (fitoterapia), agopuntura: molti pazienti con SM nutrono grandi speranze per queste e altre procedure.

L'efficacia dei metodi di guarigione complementari e alternativi (in generale o per la sclerosi multipla) di solito non è stata scientificamente provata. Alcuni metodi possono anche comportare rischi.

I pazienti con sclerosi multipla dovrebbero quindi sempre discutere prima con il proprio medico curante se desiderano utilizzare altri metodi di guarigione oltre al trattamento convenzionale della sclerosi multipla (cioè metodi complementari). Tuttavia, non è consigliabile sostituire il trattamento medico tradizionale con metodi di guarigione alternativi.

Nella tabella seguente troverete una selezione di procedure alternative/complementari utilizzate nella sclerosi multipla:

metodo	giudizio
agopuntura	Molto spesso utilizzato in aggiunta alla terapia (complementare) per la SM. Provare ad usarlo per alleviare il dolore, ad esempio, può essere utile.
digitopressione	Lo stesso vale qui come per l'agopuntura.
Rimozione dell'amalgama	Si dice che il mercurio che fuoriesce dalle otturazioni sia coinvolto nello sviluppo della SM. Non ci sono prove scientifiche per questo.
Alcuni tipi di alimentazione/diete	Finora, nessuna forma di nutrizione o dieta ha dimostrato di avere un effetto positivo sul decorso o sui sintomi della SM. Gli esperti generalmente raccomandano una dieta varia ed equilibrata con molta verdura fresca, frutta, pesce e acidi grassi insaturi, ma poca carne e grassi.
Terapia con veleno d'api (apiterapia)	Si dice che il veleno d'api inneschi processi antinfiammatori nel corpo. Tuttavia, non ci sono prove scientifiche dell'efficacia nella SM. C'è anche il rischio di gravi reazioni allergiche. È quindi considerato pericoloso e sconsigliabile!
Combinazioni enzimatiche / terapia enzimatica	Dovrebbe abbattere i complessi immunitari che causano malattie. Tuttavia, uno studio su larga scala non ha potuto dimostrare l'efficacia nella SM.
Terapia cellulare fresca	Rischio di gravi allergie (inclusa insufficienza circolatoria) e rischio di infezione. È quindi considerato pericoloso e sconsigliabile!
omeopatia	Secondo alcuni pazienti con SM, questo migliora sintomi come vertigini, problemi alla vescica e all'intestino, problemi di concentrazione, mancanza di resilienza e benessere generale.
Aumento immunitario (miglioramento della reazione immunitaria)	Esiste il rischio di infezione, allergia e il rischio di peggioramento della SM. Quindi è pericoloso e sconsigliabile!
Terapia intratecale con cellule staminali	Iniezione delle cellule staminali del paziente nel canale spinale. Porta il rischio di effetti collaterali da gravi a fatali. Quindi è pericoloso e sconsigliabile!
Veleno di serpente	C'è il rischio di gravi allergie. È quindi considerato pericoloso e sconsigliabile!
Impianto di cervello di maiale nella parete addominale	Può peggiorare la SM, causare gravi reazioni allergiche e causare la morte. Quindi è pericoloso e sconsigliabile!
Tai Chi	L'esercizio lento e deliberato può avere un effetto positivo su alcuni sintomi della SM, ad esempio la coordinazione dei movimenti alterata (atassia).
Qigong	Parte della Medicina Tradizionale Cinese (MTC). Gli esercizi hanno un effetto antistress e rilassante, che la terapia per la SM può supportare.
Terapia di sovrapressione di ossigeno (ossigeno iperbarico)	Dovrebbe fermare la progressione della SM, ma questo non è stato dimostrato negli studi.
incenso	Effetto antinfiammatorio. Buoni risultati per esempio con malattie infiammatorie intestinali e artrite reumatoide. Ma non ci sono studi sulla sua efficacia nella SM.
yoga	I vari esercizi (es. per movimento, coordinazione, rilassamento) possono avere un effetto positivo su sintomi come spasticità e affaticamento.

Sclerosi multipla: prognosi

La paura che molte persone con SM finiscano inevitabilmente su una sedia a rotelle prima o poi non si applica. Grazie a terapie migliorate, la sclerosi multipla sta ora seguendo un corso più favorevole in molti pazienti rispetto agli anni precedenti.

Non è possibile prevedere quale sarà la prognosi per la sclerosi multipla nei singoli casi. Tuttavia, ci sono alcune indicazioni. Ad esempio, i seguenti fattori parlano di un decorso piuttosto sfavorevole della malattia:

genere maschile
insorgenza tardiva della malattia
Insorgenza di malattia con sintomi multipli
sintomi motori precoci (es. atassia), sintomi cerebellari (come tremore intenzionale) o sintomi sfinterici (sintomi sfinterici come l'incontinenza urinaria)
risoluzione incompleta dei sintomi di recidiva
alta frequenza di spinta

Una cosa è certa: il decorso della malattia può essere influenzato positivamente se il paziente riceve un trattamento professionale e coerente e il sostegno del suo ambiente sociale. Altrettanto importante è la collaborazione del paziente nelle varie misure terapeutiche. Tuttavia, è necessario un senso delle proporzioni: se i malati di sclerosi multipla sono troppo ambiziosi e vogliono "troppo", la loro forza limitata si esaurisce e le loro riserve di energia si esauriscono prematuramente.