Diversione biliopancreatica

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La deviazione biliopancreatica (anche BPD o divisione biliopancreatica) è l'operazione più complessa e allo stesso tempo più efficace nella chirurgia dell'obesità. L'intervento provoca deliberatamente un disturbo nell'assorbimento del cibo nell'intestino tenue (malassorbimento). Tuttavia, la diversione biliopancreatica non può essere completamente invertita in seguito e gli integratori alimentari devono essere assunti per tutta la vita. Qui puoi scoprire tutto sui requisiti, l'implementazione e gli effetti della diversione biliopancreatica.

Che cos'è la diversione biliopancreatica?

Con il termine "diversione biliopancreatica" si intende che le secrezioni digestive della bile (bilis) e del pancreas (pancreas) vengono convogliate alla polpa alimentare solo nella parte inferiore dell'intestino tenue. Ciò ostacola la scomposizione dei nutrienti e vengono assorbiti solo in quantità significativamente inferiori dall'intestino tenue nel sangue.

La diversione biliopancreatica di solito si traduce in una riduzione di peso particolarmente significativa nei pazienti obesi. A livello internazionale, la divisione biliopancreatica è considerata la procedura standard, ma in Germania ha appena ottenuto l'accettazione.

Cosa succede attraverso la diversione biliopancreatica?

Il principio di azione si basa principalmente sul malassorbimento deliberatamente causato dall'operazione: questo è il termine tecnico per lo scarso assorbimento dei nutrienti dall'intestino. Normalmente, il chimo proveniente dallo stomaco si mescola con gli enzimi digestivi del pancreas e della cistifellea già nel duodeno. Questo scompone i nutrienti e può ora essere assorbito dalla mucosa intestinale e trasmesso nel flusso sanguigno.

A causa della diversione biliopancreatica, tuttavia, vengono introdotti solo molto più in basso nell'intestino tenue. È solo da qui che la polpa del cibo e i succhi digestivi si mescolano. Ciò significa che è disponibile solo una breve sezione dell'intestino e significativamente meno tempo per la scomposizione e l'assorbimento del cibo: gran parte delle sostanze nutritive migra quindi ulteriormente non digerita nell'intestino crasso e viene espulsa con le feci.

Tuttavia, la riduzione di peso non deriva esclusivamente dal malassorbimento. Il secondo principio di azione è la cosiddetta restrizione: con la divisione biliopancreatica, anche lo stomaco è significativamente ridotto di dimensioni, tra le altre cose. A causa del volume ridotto dello stomaco (restrizione) sei sazio più velocemente e quindi mangi di meno.

Procedura chirurgica per la deviazione biliopancreatica

Fondamentalmente si distingue tra due varianti dell'intervento: la sola diversione biliopancreatica (BPD) e la diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD-DS). Nella BPD, lo stomaco si riduce a un volume di circa 250-500 millilitri. Con BPD-DS, d'altra parte, lo stomaco si riduce a un cosiddetto "stomaco a manica" con un volume di soli 100-120 millilitri. Ciò significa che la restrizione nel BPD-DS è ancora più pronunciata rispetto al solo BPD. Un altro vantaggio è che il BPD-DS ha anche il piloro. Il chimo non viene liberato dallo stomaco rimanente nell'intestino, ma viene rilasciato più lentamente e continuamente attraverso il piloro nell'intestino. Ciò riduce significativamente il rischio di quella che è nota come sindrome da dumping (vedi sotto).

Preparazione per una diversione biliopancreatica

Prima della procedura, è importante sottoporsi a una gastroscopia per escludere gravi malattie dello stomaco e del duodeno. È inoltre necessario eseguire un'ecografia dell'addome per rilevare in anticipo eventuali disturbi del flusso biliare esistenti, ad esempio dovuti a calcoli biliari. Se vengono scoperti calcoli biliari, la cistifellea viene solitamente rimossa come misura precauzionale durante la diversione biliopancreatica, poiché ulteriori calcoli possono formarsi rapidamente in seguito durante la perdita di peso desiderata, che molto spesso portano all'infiammazione della cistifellea e del dotto biliare. Di solito sono necessari anche un elettrocardiogramma (ECG) e un test di funzionalità polmonare prima dell'operazione.

Corso dell'operazione

Oggi, la diversione biliopancreatica viene eseguita principalmente come operazione minimamente invasiva. Questa procedura, nota anche come "tecnica del buco della serratura", non richiede una grande incisione addominale. Invece, gli strumenti chirurgici e una piccola telecamera speciale vengono inseriti nell'addome attraverso diverse piccole incisioni nella pelle. Gli interventi mininvasivi hanno generalmente un rischio chirurgico inferiore rispetto agli interventi a cielo aperto e sono quindi particolarmente indicati per i pazienti obesi che hanno già un rischio chirurgico notevolmente aumentato.

La diversione biliopancreatica avviene in più fasi chirurgiche. In anestesia generale, il chirurgo inserisce gli strumenti e una telecamera con una sorgente luminosa nella cavità addominale attraverso diverse incisioni cutanee. Durante l'operazione, nella cavità addominale viene introdotta anche anidride carbonica gassosa in modo che la parete addominale si distingua dagli organi e il chirurgo abbia una visione migliore e più spazio nella cavità addominale.

Ora lo stomaco è tagliato appena sotto l'esofago. Alla fine dell'esofago rimane solo un piccolo stomaco residuo (sacca gastrica). Le parti rimanenti dello stomaco vengono rimosse. Nel caso della diversione biliopancreatica con switch duodenale, al posto della tasca gastrica, si forma un cosiddetto stomaco a manica con un volume notevolmente inferiore.

Successivamente, il chirurgo taglia l'intestino tenue a circa 2,5 metri dall'inizio dell'intestino crasso. La parte inferiore viene ora tirata su e cucita direttamente alla sacca dello stomaco o allo stomaco della manica. La parte superiore dell'intestino tenue non ha più alcun collegamento con lo stomaco e in futuro servirà solo a trasportare le secrezioni digestive dalla bile e dal pancreas. Ora viene passato a circa 50 centimetri sopra l'intestino crasso nell'intestino tenue e suturato.

Il comune pezzo di intestino tenue, in cui si mescolano le particelle di cibo e i succhi digestivi, è quindi lungo solo circa mezzo metro anziché diversi metri. Poiché questo non è più sufficiente per una completa scomposizione e assorbimento dei componenti del cibo, questi vengono principalmente trasmessi non digeriti nell'intestino crasso, che a sua volta assorbe a malapena i nutrienti. Perché serve principalmente ad addensare il pasto digerito.

Durata dell'intervento, degenza ospedaliera e inabilità al lavoro

La diversione biliopancreatica dura circa due o tre ore e viene sempre eseguita in anestesia generale. L'operazione di solito richiede una degenza ospedaliera di circa otto giorni, uno per la preparazione e sette per l'attenta osservazione medica dopo la procedura. In media, circa tre settimane dopo l'operazione, se il corso dell'operazione è semplice, è possibile riprendere l'attività professionale.

Per chi è adatta la diversione biliopancreatica?

La diversione biliopancreatica è una procedura per le persone con obesità e un indice di massa corporea (BMI) ≥ 40 kg / m² (grado di obesità III). Se malattie metaboliche come il diabete, l'ipertensione o la sindrome delle apnee notturne esistono già a causa del sovrappeso, la diversione biliopancreatica può essere utile a partire da un BMI di 35 kg/m².

Il prerequisito per la diversione biliopancreatica e tutti gli altri interventi nella chirurgia dell'obesità è che tutte le misure non chirurgiche non abbiano mostrato un successo sufficiente per un periodo da sei a dodici mesi. Queste misure includono consulenza nutrizionale professionale, allenamento fisico e terapia comportamentale (un cosiddetto concetto multimodale per l'obesità). Per la diversione biliopancreatica, dovresti avere almeno 18 anni e al massimo 65 anni, sebbene l'operazione sia possibile anche per persone più giovani o anziane in singoli casi.

Per le persone con obesità estrema (BMI> 50 kg / m²), l'operazione è talvolta divisa in due operazioni: in primo luogo, viene applicata solo la manica dello stomaco. Questo ha lo scopo di ridurre il peso e quindi il rischio di intervento chirurgico per la seconda procedura (la vera e propria diversione biliopancreatica).

Una procedura di malassorbimento come la diversione biliopancreatica è particolarmente indicata per le persone che non possono modificare le proprie abitudini alimentari sfavorevoli. Mentre queste persone perdono peso male attraverso altre procedure (come lo sleeve gastrico o il bendaggio gastrico), ci si può aspettare una perdita di peso in caso di diversione biliopancreatica dovuta a malassorbimento anche con abitudini alimentari persistentemente sfavorevoli.

Per chi non è adatta la diversione biliopancreatica?

Ci sono varie malattie fisiche e mentali per le quali la chirurgia dell'obesità come la diversione biliopancreatica non è indicata (controindicata). In particolare, precedenti operazioni e malformazioni dello stomaco o dell'intestino possono rappresentare importanti controindicazioni alla diversione biliopancreatica. Anche le comorbilità psicologiche come le dipendenze o i disturbi alimentari non trattati (ad es. "abbuffate" o bulimia) sono anche criteri di esclusione per la procedura. Se sei adatto o meno alla diversione biliopancreatica, puoi scoprirlo in anticipo in una conversazione con il chirurgo.

Efficacia della diversione biliopancreatica

La diversione biliopancreatica è l'intervento chirurgico con il quale solitamente si ottiene il maggior dimagrimento. Gli studi hanno dimostrato che la perdita di peso in eccesso (EWL) dopo un anno è del 52% per il solo BPD e del 72% per il BPD-DS. Oltre all'effetto di sollievo puramente estetico e psicologico, la perdita di peso dopo la procedura ha anche effetti positivi sul metabolismo del paziente. In molti casi, la procedura migliora notevolmente o addirittura cura un diabete mellito esistente. I livelli di zucchero nel sangue spesso tornano alla normalità poco dopo l'operazione, sebbene il paziente non abbia perso alcun peso significativo a questo punto. Le ragioni di ciò non sono ancora del tutto chiare. Alcuni ricercatori sospettano che il passaggio gastrointestinale alterato inneschi vari cambiamenti ormonali che hanno un effetto benefico sul metabolismo energetico.

Vantaggi della diversione biliopancreatica rispetto ad altre procedure

Poiché l'effetto della diversione biliopancreatica si basa su due diversi principi (restrizione e malassorbimento, vedi sopra), la procedura è particolarmente efficace ed è particolarmente efficace nelle persone la cui obesità è causata da un consumo eccessivo di cibi o bevande ipercalorici. Per queste persone, a volte indicate come "mangiatori di dolci", una procedura di restringimento dello stomaco come il palloncino gastrico, il bendaggio gastrico o il manicotto dello stomaco non sarebbe sufficientemente efficace.

Svantaggi ed effetti collaterali della procedura

Una divisione biliopancreatica è una procedura chirurgicamente impegnativa. Rispetto alla chirurgia del manicotto gastrico, sono necessari molti più tagli e suture. L'intervento nell'apparato digerente è molto pronunciato e non completamente reversibile dopo un dimagrimento riuscito. Pertanto, si dovrebbe familiarizzare con i possibili effetti collaterali prima della procedura. Quanto sono forti in ogni singolo caso differisce da persona a persona:

Sintomi di carenza: uno degli effetti collaterali più comuni della diversione biliopancreatica è una carenza di vitamina D e vitamina B12: la vitamina B12 viene assorbita nell'ultima sezione dell'intestino tenue (ileo terminale). Anche una certa proteina ausiliaria, il cosiddetto fattore intrinseco, deve essere disponibile per l'assorbimento. Il fattore intrinseco è prodotto nello stomaco. Poiché gran parte dello stomaco viene rimossa nella diversione biliopancreatica, la formazione del fattore intrinseco è ridotta e quindi l'assorbimento della vitamina B12 è notevolmente ridotto.

Per questo motivo, la vitamina B12 dovrebbe essere somministrata regolarmente nel muscolo o attraverso la vena nel sangue per tutta la vita.Sono disponibili anche preparati di vitamina B-12 che vengono assorbiti direttamente attraverso la mucosa orale (applicazione sublinguale), ma la loro efficacia è dubbia.Non è ancora chiaro perché una carenza di vitamina D possa verificarsi dopo aver chiarito la diversione biliopancreatica.

I pazienti con diversione biliopancreatica devono fare attenzione a fornire costantemente vitamine B12 e D - altrimenti c'è il rischio di gravi complicazioni come anemia (anemia dovuta a carenza di vitamina B-12) e osteoporosi (dovuta a carenza di vitamina D).

Sindrome da dumping: la sindrome da dumping (in inglese to dump = to fall) è la combinazione di diversi sintomi, che possono derivare dall'improvviso svuotamento di cibo solo leggermente predigerito dallo stomaco rimanente nell'intestino tenue. Poiché non c'è un portiere dello stomaco, il cibo concentrato va direttamente nell'intestino tenue. Lì, seguendo le leggi della fisica (osmosi), attira l'acqua dai tessuti e dai vasi sanguigni circostanti nell'intestino.

Ciò riduce il volume del fluido nel flusso sanguigno, che può portare a un marcato calo della pressione sanguigna e persino al collasso. Alcune persone riferiscono sintomi associati come vertigini, nausea, sudorazione o palpitazioni gravi (scaricamento precoce). Inoltre, l'alto contenuto di acqua del chimo può causare una grave diarrea.

Una sindrome da dumping si verifica soprattutto dopo il consumo di alimenti osmoticamente molto attivi (iperosmolare), ad esempio con bevande zuccherate o dopo cibi grassi. La sindrome da dumping è prevenuta dal PBD-DS (vedi sopra). In questa variante della diversione biliopancreatica, viene mantenuto il portiere gastrico.

Perdita di massa muscolare: a causa dell'apporto di nutrienti notevolmente ridotto, c'è una relativa carenza di carboidrati, che il corpo cerca di compensare formando nuovi zuccheri dagli amminoacidi. Gli amminoacidi sono gli elementi costitutivi delle proteine, che a loro volta sono un importante elemento costitutivo dei muscoli. Soprattutto, il corpo abbatte i muscoli sottoutilizzati per garantire l'equilibrio energetico. I pazienti dopo la diversione biliopancreatica dovrebbero quindi contrastare la disgregazione muscolare aumentando l'attività fisica. Gli sport che favoriscono le articolazioni come il ciclismo, l'allenamento della forza moderata, il nuoto o l'acqua jogging sono particolarmente adatti.

Diversione biliopancreatica: rischi e complicazioni

La diversione biliopancreatica presenta vari rischi chirurgici generali e specifici. Ciò comprende:

• rischi anestetici generali
• Trombosi delle vene profonde della gamba con rischio di embolia polmonare
• Infezioni nell'area dell'esterno e delle suture
• Perdita dei punti di sutura dell'organo sulla sacca dello stomaco/manicotto dello stomaco o dell'intestino tenue (insufficienza di sutura) con rischio di peritonite

Negli studi, la mortalità dopo la diversione biliopancreatica variava dallo 0,5 al 7,6%. Tuttavia, questi sono valori puramente statistici. Il rischio chirurgico individuale dipende in gran parte dalle condizioni fisiche al momento dell'operazione.

Dieta dopo l'operazione

Dopo la diversione biliopancreatica, è necessario un cambiamento fondamentale nella dieta per evitare problemi digestivi. A parte questo, la perdita di peso è tanto più pronunciata quanto meno grassi e calorie si ingeriscono dopo l'operazione. Dopo la diversione biliopancreatica, devono essere rispettate per tutta la vita le seguenti regole nutrizionali:

• I pasti dovrebbero consistere solo in piccole porzioni (dimensioni ridotte dello stomaco)
• ogni singolo boccone deve essere masticato molto bene, poiché non c'è pre-digestione da parte dello stomaco
• cibi o bevande zuccherate e carne a fibra molto lunga dovrebbero essere evitati
• Gli integratori alimentari (soprattutto vitamina D, vitamina B12) devono essere assunti per tutta la vita

A volte i farmaci vengono anche assorbiti in modo diverso o in una quantità minore di principio attivo. La diversione biliopancreatica può quindi richiedere un aggiustamento del tempo e della dose del farmaco.

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