Medicina palliativa - terapia del dolore

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Martina Feichter ha studiato biologia con una materia elettiva farmacia a Innsbruck e si è anche immersa nel mondo delle piante medicinali. Da lì non era lontano da altri argomenti medici che la affascinano ancora oggi. Si è formata come giornalista presso l'Axel Springer Academy di Amburgo e lavora per dal 2007 - prima come redattrice e dal 2012 come scrittrice freelance.

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Il sollievo dal disagio, in particolare dal dolore, è uno degli obiettivi principali della medicina palliativa. Ora è disponibile un'intera gamma di farmaci per la terapia del dolore. Scopri di più sulle possibilità, i vantaggi e gli svantaggi della terapia del dolore basata sui farmaci.

I pazienti in stadio avanzato di cancro o con altre malattie gravi spesso soffrono di forti dolori, contro i quali non possono più essere utilizzate semplici misure come l'applicazione del freddo o del caldo. Quindi è necessario l'uso di antidolorifici efficaci (analgesici). L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sviluppato uno schema passo dopo passo per questa terapia del dolore basata su farmaci, che ha lo scopo di aiutare i medici a trattare i pazienti in modo ottimale in base alle loro esigenze.

Gestione del dolore: regola del DNA dell'OMS

Gli esperti dell'OMS raccomandano la cosiddetta regola del DNA per la terapia farmacologica del dolore:

• D = Per via orale: gli antidolorifici orali dovrebbero essere preferiti per quanto possibile (ad esempio rispetto agli antidolorifici che devono essere iniettati). La somministrazione attraverso l'ano (rettale), sotto la pelle (sottocutanea) o come infusione in vena (endovenosa) deve essere presa in considerazione se la somministrazione orale non è possibile.
• N = Dopo l'orologio: Gli antidolorifici devono essere somministrati a intervalli di tempo fissi a seconda della durata dell'azione - ogni volta che termina l'effetto della precedente somministrazione.
• A = schema analgesico: quando si prescrivono antidolorifici, si dovrebbe prendere in considerazione il cosiddetto schema di livello dell'OMS.

Schema di livello dell'OMS per la terapia del dolore

Il piano graduato dell'OMS per la terapia farmacologica del dolore ha lo scopo di fornire assistenza nel trattamento del dolore tumorale e di altri dolori cronici. Prevede che tale dolore venga alleviato prima con antidolorifici del primo stadio. Se ciò non riesce, vengono utilizzati analgesici del secondo stadio (possibilmente in aggiunta). Se questo non produce il risultato desiderato, i medici prescrivono antidolorifici di terza fase (spesso anche insieme a analgesici di prima fase).

Antidolorifici di livello 1

Il primo stadio fornisce antidolorifici semplici - i cosiddetti antidolorifici non oppioidi, cioè antidolorifici non simili alla morfina. A differenza degli oppioidi dei livelli 2 e 3 dell'OMS, gli analgesici non oppioidi non hanno un effetto narcotico (anestetico) e non compromettono la capacità di percezione del paziente. Inoltre, non corrono il rischio di diventare dipendenti. Alcuni di questi antidolorifici sono quindi disponibili anche senza prescrizione medica.

Esempi di antidolorifici non oppioidi sono il paracetamolo, il metamizolo e i cosiddetti FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) come l'acido acetilsalicilico (ASA), il diclofenac e l'ibuprofene. Hanno effetti antidolorifici (analgesici), abbassanti la febbre (antipiretici) e antinfiammatori (antinfiammatori) a vari livelli.

Il paracetamolo e l'acido acetilsalicilico non sono adatti per l'uso nel dolore oncologico secondo le attuali linee guida pratiche della Società tedesca per la medicina del dolore.

Quando si somministrano analgesici non oppioidi, è necessario tenere conto del cosiddetto effetto soffitto: al di sopra di una certa dose, il sollievo dal dolore non può essere ulteriormente aumentato - al massimo, il rischio di effetti collaterali aumenta se la dose viene ulteriormente aumentata.

Gli effetti collaterali degli analgesici non oppioidi (a seconda del principio attivo o del gruppo di principi attivi) includono, ad esempio, ridotta coagulazione del sangue, ulcere gastrointestinali e sanguinamento, nausea, vertigini o reazioni cutanee.

Antidolorifici di livello 2

Secondo l'OMS, la seconda fase della terapia del dolore è costituita da analgesici oppioidi da deboli a moderatamente forti come tramadolo, tilidina e codeina. Gli oppioidi sono buoni antidolorifici, ma hanno un effetto narcotico, quindi possono alterare la percezione e anche renderti dipendente. Altri effetti collaterali degli oppioidi debolmente efficaci sono principalmente costipazione, nausea, vomito, vertigini e affaticamento.

Secondo la Società tedesca per la medicina del dolore, tramadolo e tilidina dovrebbero essere somministrati solo brevemente per giorni o settimane fino a quando non si dovrebbe cambiare una preparazione di livello III.

Una combinazione di oppioidi deboli con antidolorifici di primo stadio può essere utile perché questi hanno una modalità d'azione diversa rispetto agli oppioidi. Questo può migliorare significativamente l'effetto antidolorifico generale.

Come con gli antidolorifici di prima fase, l'effetto soffitto può verificarsi anche con oppioidi deboli.

Antidolorifici di livello 3

Il terzo livello della terapia del dolore dell'OMS include potenti oppioidi come morfina, buprenorfina, fentanil, metadone, ossicodone e idromorfone. Ad eccezione della buprenorfina, in questo caso non è previsto alcun effetto tetto, il che significa: la dose può essere aggiustata se necessario senza una dose limite superiore, che è molto importante, soprattutto nel caso del dolore tumorale più grave. L'idromorfone è attualmente preferito perché ha un buon equilibrio tra potenza ed effetti collaterali. La morfina è disponibile anche in forme ad azione rapida come spray nasali o pastiglie che possono essere utilizzate per trattare picchi improvvisi di dolore.

Se necessario, gli oppioidi altamente efficaci possono essere somministrati insieme agli antidolorifici di prima fase. Tuttavia, non devono essere combinati tra loro (ad es. morfina e fentanil) o con oppioidi deboli del secondo stadio.

Quasi tutti i potenti oppioidi causano stitichezza persistente come effetto collaterale. Sono comuni anche nausea e vomito. Altri effetti collaterali includono depressione respiratoria, sedazione, prurito, sudorazione, secchezza delle fauci, ritenzione urinaria o contrazioni muscolari involontarie. La maggior parte degli effetti indesiderati si verifica principalmente all'inizio della terapia e quando si aumenta la dose.

Co-analgesici e adiuvanti

A tutti i livelli della terapia del dolore dell'OMS, oltre agli antidolorifici possono essere somministrati i cosiddetti coanalgesici e/o adiuvanti.

I co-analgesici sono principi attivi che non vengono utilizzati principalmente come antidolorifici, ma hanno comunque un buon effetto analgesico in alcune forme di dolore. Ad esempio, gli anticonvulsivanti vengono somministrati per il dolore simile a crampi o coliche. Gli antidepressivi triciclici possono aiutare con il dolore (neuropatico) causato da danni ai nervi, che è accompagnato da parestesia e spesso bruciore.

Il termine adiuvanti comprende farmaci che vengono utilizzati contro gli effetti collaterali causati dagli antidolorifici. Ad esempio, i lassativi contro la stitichezza e gli antiemetici possono aiutare contro la nausea e il vomito: tutti e tre i sintomi gastrointestinali sono effetti collaterali comuni degli oppioidi.

Antidolorifici efficaci

Gli oppioidi sono gli antidolorifici più efficaci nella medicina palliativa. Tuttavia, la terapia del dolore con questi potenti principi attivi comporta dei rischi: gli oppioidi possono creare dipendenza, meno psicologicamente che fisicamente (fisicamente). C'è il rischio di dipendenza soprattutto con oppioidi altamente efficaci, cioè antidolorifici di livello 3 dell'OMS. Sono quindi soggetti alla legge sugli stupefacenti (Germania, Svizzera) o alla legge sulle dipendenze (Austria): la loro prescrizione e la loro somministrazione sono quindi regolamentate in modo molto rigoroso.

Al contrario, gli oppioidi debolmente efficaci di livello 2 dell'OMS (almeno fino a una certa dose) possono essere prescritti su una normale prescrizione di farmaci - ad eccezione della tilidina: a causa del suo elevato potenziale di abuso, i farmaci contenenti tilidina con rilascio rapido di attivi gli ingredienti (in particolare gocce e soluzioni) vengono fatti cadere) ai sensi della legge sugli stupefacenti o sulla legge sugli stupefacenti.

Un'eccezione si applica alla legge tedesca sugli stupefacenti per i preparati solidi con la combinazione di principi attivi tilidina e naloxone, se la tilidina viene rilasciata con un ritardo (preparazione a rilascio prolungato) e per forma divisa (approssimativamente per compressa a rilascio prolungato) non più di 300 mg di tilidina ( calcolato come base) e almeno 7, contiene il 5% di naloxone cloridrato. Il naloxone annulla gli effetti oppioidi della tilidina se il farmaco viene iniettato in modo improprio. Se usato per via orale (come previsto), d'altra parte, viene scomposto immediatamente lungo il percorso attraverso il fegato (metabolismo di primo passaggio) e il principale ingrediente attivo tilidina può quindi sviluppare il suo effetto.

Sedazione palliativa

Nella medicina palliativa, la sedazione è la riduzione correlata al farmaco del livello di coscienza di un paziente (in casi estremi, fino all'incoscienza). Può essere un effetto collaterale dell'alleviamento del dolore con gli oppioidi o può essere attuato in modo mirato per risparmiare il più possibile al paziente dolore insopportabile, paura e altri stress nell'ultima fase della vita. Nel secondo caso, i medici chiamano questa "sedazione palliativa". In passato per questo si usava anche il termine "sedazione terminale" perché si temeva che la sedazione accorciasse la vita del paziente. Tuttavia, questo non è il caso, come hanno dimostrato gli studi da allora.

La sedazione palliativa dovrebbe, se possibile, essere eseguita solo con il consenso del paziente e solo se non esistono altri mezzi per alleviare i sintomi del paziente.

Vari gruppi di principi attivi possono essere utilizzati per la sedazione: benzodiazepine (come il midazolam), neurolettici (come la levomepromazina) o anestetici (anestetici come il propofol). La sedazione palliativa può essere continua o intermittente, cioè con interruzioni. Quest'ultimo è da preferire perché ha il vantaggio che il paziente sperimenta fasi intermedie più svegli, che rendono possibile la comunicazione.

Medicina palliativa: la terapia del dolore attentamente esaminata

L'OMS raccomanda generalmente (quindi anche nella medicina palliativa) di rendere la terapia del dolore il più semplice possibile. Ai pazienti devono essere somministrati farmaci antidolorifici solo se i sintomi non possono essere alleviati da altre misure (come fisioterapia, psicoterapia, ecc.). La selezione, il dosaggio e la durata dell'uso degli analgesici dipendono dalle esigenze del paziente e devono essere controllati regolarmente per la loro (ulteriore) necessità. I vantaggi e gli svantaggi della somministrazione di vari antidolorifici sono attentamente valutati l'uno contro l'altro.

Ciò è particolarmente vero per quanto riguarda il rischio di dipendenza (e il rischio di altri gravi effetti collaterali) con gli oppioidi. Lo scopo della medicina palliativa è quello di rendere l'ultima fase della vita il più piacevole possibile per le persone gravemente malate. La gestione del dolore con gli oppioidi a volte è l'unico modo per raggiungere questo obiettivo - in consultazione con il paziente e i suoi parenti.

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