Ernia diaframmatica

Florian Tiefenböck ha studiato medicina umana alla LMU di Monaco. È entrato a far parte di come studente nel marzo 2014 e da allora ha supportato il team editoriale con articoli medici. Dopo aver ricevuto la sua licenza medica e il lavoro pratico in medicina interna presso l'Ospedale universitario di Augusta, è membro permanente del team da dicembre 2019 e, tra le altre cose, garantisce la qualità medica degli strumenti

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L'ernia diaframmatica (medica: ernia iatale) si verifica quando c'è un difetto o una debolezza nel diaframma. Di conseguenza, porzioni dello stomaco o del contenuto addominale di diverse dimensioni possono passare nella cavità toracica. Un'ernia diaframmatica di solito deve essere operata solo se ci sono lamentele. Scopri tutto quello che c'è da sapere sull'ernia diaframmatica qui.

Codici ICD per questa malattia: i codici ICD sono codici riconosciuti a livello internazionale per le diagnosi mediche. Si trovano, ad esempio, nelle lettere dei medici o nei certificati di inabilità al lavoro. K44

Ernia diaframmatica: descrizione

Nel caso di un'ernia diaframmatica, nota in medicina come ernia iatale, parti degli organi addominali si spostano attraverso un'apertura nel diaframma nel torace (torace). Il diaframma a forma di cupola è costituito da tessuto muscolare e tendineo. Separa la cavità toracica dalla cavità addominale. È anche considerato il muscolo respiratorio più importante. Ha tre grandi aperture: davanti alla colonna vertebrale si trova la cosiddetta fessura aortica, attraverso la quale passano l'arteria principale (aorta) e un grande vaso linfatico. L'arteria principale scorre dietro l'addome e i suoi organi. La vena cava inferiore attraversa la seconda apertura più grande - è saldamente attaccata al tessuto tendineo circostante del diaframma.

L'esofago passa attraverso il terzo grande foro, lo iato esofageo, dove si unisce allo stomaco appena sotto il diaframma. L'apertura esofagea forma una connessione diretta tra il torace e l'addome. Poiché il tessuto muscolare è relativamente allentato in questo punto, qui in particolare può verificarsi un'ernia diaframmatica.

Le ernie iatali sono suddivise in base all'origine e alla posizione delle parti che sporgono nella cavità toracica.

Ernia di tipo I

= ernia iatale assiale

L'ingresso gastrico (cardia), dove l'esofago si fonde nello stomaco, si sposta verticalmente verso l'alto (più precisamente lungo l'asse longitudinale dell'esofago) attraverso l'apertura. Quindi si trova sopra il diaframma. Questa ernia diaframmatica colpisce spesso l'intera parte superiore dello stomaco, il fondo dello stomaco.

Ernia di tipo II

= ernia iatale paraesofagea

Una porzione dello stomaco di diverse dimensioni passa accanto all'esofago nella cavità toracica. Contrariamente all'ernia di tipo I, l'ingresso allo stomaco rimane al di sotto del diaframma.

Ernia di tipo III

Questa ernia diaframmatica è un ibrido di tipo I e II e di solito inizia con un'ernia iatale assiale. Nel tempo, sempre più sezioni dello stomaco si spostano ai lati dell'esofago nella cavità toracica. La forma estrema di questa ernia iatale è il cosiddetto "stomaco capovolto": lo stomaco giace completamente nel petto.

Ernia di tipo IV

Questa è un'ernia diaframmatica molto grande in cui anche altri organi addominali come la milza o l'intestino crasso entrano nella cavità toracica.

Ernie diaframmatiche extraiatali

Il termine comunemente usato ernia diaframmatica di solito significa lo spostamento dell'organo attraverso la fessura esofagea (iatus esofageo), motivo per cui è anche conosciuta come ernia iatale. Inoltre, ci sono anche ernie diaframmatiche in cui gli organi della cavità addominale passano attraverso altre aperture nel diaframma. Queste sono riassunte sotto il termine ernie diaframmatiche extraiatali (cioè al di fuori della fessura esofagea). Ad esempio, esiste un foro (Morgagni) nel punto di connessione allo sterno, attraverso il quale vengono spostate preferenzialmente le anse dell'intestino (ernia Morgagni, ernia parasternale). E anche uno spazio triangolare nella parte posteriore del diaframma muscolare (divario di Bochdalek) può causare un'ernia.

frequenza

L'ernia diaframmatica attraverso la fessura esofagea è di gran lunga la forma più comune. Le ernie assiali si trovano in circa il 90% di questi casi. Al contrario, le fratture al lato dell'esofago, le ernie paraesofagee, si verificano molto raramente da sole. Di solito si trovano in forme miste (ernie di tipo III). Le ernie diaframmatiche sono più comuni nelle persone anziane. Se l'ernia si verifica a causa di un diaframma sviluppato in modo errato, allora è la forma congenita. I medici trovano un difetto diaframmatico in circa due-cinque nascite su 10.000. La maggior parte si trova a sinistra (80-90 percento).

Secondo i rapporti sanitari federali, nel 2012 negli ospedali tedeschi sono state diagnosticate ben 10.000 ernie diaframmatiche. Le donne sono state colpite circa due volte più spesso degli uomini. Nello stesso anno sono state riscontrate ernie diaframmatiche congenite in 237 neonati.

Ernia diaframmatica: sintomi

La presenza di sintomi con un'ernia diaframmatica di solito dipende dal tipo e dall'estensione della rispettiva ernia.

Ernia iatale assiale

Con l'ernia diaframmatica di tipo I, di solito non ci sono sintomi. I pazienti spesso riferiscono bruciore di stomaco e dolore dietro lo sterno o nella parte superiore dell'addome. Ma non si tratta meno di disturbi di ernia diaframmatica; piuttosto, i sintomi sono dovuti a una malattia da reflusso concomitante. Il contenuto dello stomaco, in particolare il succo gastrico acido, fluisce nell'esofago. Normalmente, un meccanismo di chiusura impedisce questo reflusso: i muscoli all'ingresso dello stomaco (sfintere esofageo inferiore) si stringono e quindi proteggono l'esofago dall'acidità dello stomaco. Inoltre, l'esofago scorre molto ripidamente nello stomaco. Questo fatto rende un reflusso ancora più difficile.

Tuttavia, il diaframma sano supporta questo processo, motivo per cui il rischio di reflusso aumenta in caso di frattura. L'estremità superiore dell'ernia diaframmatica può restringersi, creando un cosiddetto anello di Schatzki. Di conseguenza, i pazienti soffrono di disturbi della deglutizione o sindrome della steakhouse: un pezzo di carne si blocca e ostruisce l'esofago.

In singoli casi, il dolore simile a un crampo nell'addome superiore si verifica come sintomi di un'ernia diaframmatica. Questi si verificano quando il sacco erniario viene pizzicato. Se l'apertura del diaframma preme troppo forte sulla parte consumata dello stomaco, la parete dello stomaco può essere danneggiata. I medici parlano dell'ulcera di Cameron.

Ernia iatale paraesofagea

All'inizio di un'ernia diaframmatica di tipo II di solito non ci sono sintomi. Con il progredire della malattia, i pazienti hanno difficoltà a deglutire. In alcune persone, il contenuto dello stomaco rifluisce nell'esofago. Soprattutto dopo aver mangiato, i pazienti spesso avvertono una maggiore sensazione di pressione nell'area del cuore e problemi circolatori. Se il sacco erniario si attorciglia, anche il suo apporto di sangue viene disturbato e le sezioni dello stomaco che contiene possono morire. I medici parlano di un'incarcerazione in questo evento, che è pericolosa per la vita.

Come con l'ernia diaframmatica assiale, il tessuto della parete dello stomaco può essere danneggiato. I difetti risultanti possono sanguinare inosservati. Circa un terzo di tutte le ernie di tipo II viene quindi scoperto solo attraverso l'anemia cronica. I medici trovano i restanti due terzi per caso o si presentano con difficoltà a deglutire. Se un'ernia iatale provoca sintomi gravi, il sacco erniario è solitamente molto grande. In casi estremi, l'intero stomaco si sposta nella cavità toracica.

Più ernie diaframmatiche

I sintomi delle ernie diaframmatiche extraiatali sono simili.Alcuni pazienti non hanno alcun sintomo, in altri queste ernie diaframmatiche sono più complicate. Come con le ernie iatali, il contenuto del sacco erniario - anse intestinali o altri organi addominali - può morire e rilasciare tossine potenzialmente letali per il corpo.

Prestare particolare attenzione ai neonati. Un'ernia diaframmatica è quasi sempre pericolosa per la vita in loro. Perché le parti violate dell'addome spostano il cuore e i polmoni nel petto ancora piccolo.

Ernia diaframmatica: cause e fattori di rischio

Nel caso di un'ernia diaframmatica si distingue tra forma congenita e forma acquisita. Quest'ultimo ha varie cause e dimensioni. Le ernie diaframmatiche congenite, invece, insorgono solitamente a causa di un errato sviluppo del diaframma.

Disturbi dello sviluppo durante il periodo embrionale

Il diaframma si sviluppa in due fasi. Innanzitutto, una parete di tessuto connettivo semplice separa la cavità toracica dalla cavità addominale. Poiché il diaframma è costituito da due parti (setto trasverso e membrana pleuroperitoneale), inizialmente è presente una lacuna. Questo si chiude più velocemente a destra che a sinistra. Nella seconda fase, le fibre muscolari crescono. Se si verifica un disturbo durante questo periodo (dalla quarta alla dodicesima settimana di gravidanza), si verifica un difetto nel diaframma. Attraverso queste lacune, parti dell'addome possono ora spostarsi nel torace. Poiché i gusci degli organi come il peritoneo non si sono ancora formati all'inizio, gli organi giacciono liberamente nella cavità toracica.

Circa il settanta-ottanta per cento di tutte le ernie iatali paraesofagee sono dovute a un difetto diaframmatico congenito. Nei disturbi dello sviluppo del diaframma, c'è spesso una grande apertura attraverso la quale l'esofago e l'arteria principale corrono insieme (hiatus communis).

La posizione del corpo come fattore di rischio

L'ernia diaframmatica assiale è anche chiamata ernia scorrevole. Il contenuto della cavità addominale che ha sfondato può scivolare indietro e rientrare nella cavità toracica. Quindi scorre avanti e indietro tra il torace e l'addome. Le sezioni dello stomaco si spostano principalmente quando si è sdraiati o quando la parte superiore del corpo è più bassa dell'addome inferiore. Se le persone colpite stanno in piedi, le parti spostate ritornano nell'addome seguendo la forza di gravità.

Serraggio del fattore di rischio

La probabilità di un'ernia diaframmatica aumenta quando i muscoli addominali sono tesi. Questa "pressione" aumenta la pressione nell'addome. Di conseguenza, lo stomaco, che si trova direttamente sotto il diaframma, viene spinto verso l'alto attraverso il diaframma debole o difettoso. Il rischio aumenta con una rapida espirazione forzata, crampi addominali e defecazione.

Fattore di rischio molto sovrappeso e gravidanza

Simile alla pressatura, anche l'obesità e la gravidanza aumentano il rischio di un'ernia diaframmatica. Una quantità eccessiva di tessuto adiposo nell'addome (grasso peritoneale) aumenta la pressione sugli organi, soprattutto quando si è sdraiati. Questo li sposta - soprattutto verso l'alto. Durante la gravidanza c'è anche il fatto che il bambino che cresce in utero ha bisogno sempre più di spazio nella cavità addominale. Gli organi sono spinti verso l'alto. Di norma, una tale ernia diaframmatica regredisce senza problemi dopo la nascita.

L'età come fattore di rischio

Uno studio del 1990 ha esaminato una connessione tra l'età e l'insorgenza di un'ernia diaframmatica. Nelle persone di età superiore ai 70 anni, le ernie diaframmatiche possono essere rilevate ai raggi X nel 70% dei casi. Gli esperti ritengono che il tessuto connettivo del diaframma si indebolisca e la fessura esofagea si allarghi (si dissolva). Inoltre, i legamenti tra lo stomaco e il diaframma si allentano nel punto in cui l'esofago incontra lo stomaco. Di conseguenza, l'esofago si unisce allo stomaco più piatto del normale. I medici parlano di un disallineamento cardiofundal o di una giunzione esofageo-stomaco aperta, che aumenta il rischio di ernia diaframmatica.

Ernia diaframmatica: diagnosi ed esame

Molte ernie iatali vengono scoperte per caso quando il medico esegue una radiografia o una gastroscopia di controllo. Di solito lo fa lo specialista in gastroenterologia nel campo della medicina interna, a volte anche uno specialista del polmone (pneumologo). Alcuni pazienti soffrono di bruciore di stomaco con ernie diaframmatiche e dovrebbero consultare il proprio medico di famiglia con tali sintomi.

Anamnesi (anamnesi) ed esame fisico

Se un paziente con disturbi di ernia diaframmatica vede un medico, gli chiede in modo specifico i sintomi che si verificano: come si manifestano i disturbi, da quando e in quali situazioni si sono verificati e come possono essere esacerbati. In questo contesto sono particolarmente importanti le note ernie diaframmatiche pregresse del paziente.

Poiché eventi traumatici come un'operazione o un incidente possono danneggiare il diaframma, tali informazioni giocano un ruolo cruciale. In circa il 30% dei pazienti, oltre all'ernia diaframmatica, si possono riscontrare malattie da calcoli biliari (colelitiasi) e protrusioni della parete intestinale (diverticolosi). Dal punto di vista medico, queste tre malattie comuni sono chiamate Saint-Trias. Il medico quindi entra anche nella storia medica precedente. Se le anse dell'intestino sono spostate nell'ernia diaframmatica, il medico può essere in grado di sentire i rumori intestinali sopra il torace con lo stetoscopio.

Ulteriori indagini

Per la precisa classificazione e pianificazione di un trattamento di ernia diaframmatica, il medico effettua ulteriori esami.

metodo

Spiegazione

roentgen

Se hai un'ernia diaframmatica su una radiografia del torace, puoi spesso vedere una bolla d'aria dietro il cuore e sopra il diaframma. Questa scoperta indica principalmente un'ernia iatale di tipo II e III.

Deglutire, mezzo di contrasto

Durante questo esame, il paziente ingoia una polpa di mezzo di contrasto. Viene quindi eseguita una radiografia. La polpa, largamente impermeabile ai raggi X, è ben visibile e presenta possibili costrizioni che non può superare. Oppure appare sopra il diaframma nell'area del torace nell'area dell'ernia diaframmatica.

Gastroscopia

(Esofagogastro-duodenoscopia, ÖGD)

Se l'esofago, lo stomaco e il duodeno sono speculari, a volte si scopre per caso un'ernia diaframmatica. L'ernia iatale assiale si presenta quindi come una costrizione al di sotto dell'effettivo ingresso dello stomaco o dello sfintere esofageo inferiore. Questo metodo può essere utilizzato anche per diagnosticare un restringimento significativo, l'anello di Schatzki. Un'ernia diaframmatica paraesofagea è difficile da distinguere dalla forma mista. Tuttavia, è importante escludere o scoprire un'infiammazione associata dell'esofago causata da succo gastrico (esofagite da reflusso), infiammazione dello stomaco (gastrite) o danno tissutale (ulcera).

Misurazione della pressione esofagea

La cosiddetta manometria esofagea determina la pressione nell'esofago e fornisce quindi informazioni su possibili disturbi del movimento che possono essere causati da un'ernia diaframmatica.

Risonanza magnetica (MRI) e tomografia computerizzata (TC)

Questi test di imaging più dettagliati sono particolarmente utili per le ernie diaframmatiche che non passano attraverso la fessura esofagea. Anche la rappresentazione dettagliata della fetta gioca un ruolo importante nella pianificazione del trattamento, in questo caso un'operazione.

Ultrasuoni (del feto)

Nel caso di un difetto diaframmatico congenito, un'ecografia fine nel nascituro mostra relativamente presto se è necessaria un'operazione. Il medico misura la relazione tra l'area polmonare e la circonferenza cranica e può quindi stimare l'estensione dell'ernia diaframmatica.

Ernia diaframmatica: trattamento

Un'ernia diaframmatica non deve sempre essere trattata. L'ernia iatale assiale viene operata solo se si verificano sintomi come la malattia da reflusso cronico. Il reflusso del succo gastrico infiamma l'esofago e attacca la mucosa. Possono seguire danni alle mucose e sanguinamento. Se la malattia da reflusso persiste per un periodo di tempo più lungo, aumenta significativamente anche il rischio di cancro esofageo. Se la mucosa è stata danneggiata da un'ernia diaframmatica, dovrebbe essere preso in considerazione anche l'intervento chirurgico.

Al fine di evitare possibili fastidi dovuti al riflusso dell'acido gastrico, vengono prescritti anche farmaci appropriati. Riducono la quantità di acido (inibitori della pompa protonica, bloccanti del recettore dell'istamina) o bilanciano il contenuto di acido (antiacidi).

Chirurgia dell'ernia diaframmatica

Tutte le restanti ernie iatali vengono trattate chirurgicamente. Perché anche se i sintomi di un'ernia diaframmatica possono comparire tardivamente, i sacchi erniari spesso si allargano sempre di più man mano che la malattia progredisce. I medici operano il più rapidamente possibile in caso di complicazioni come il trasporto di cibo disturbato, una torsione dello stomaco o un'ernia intrappolata che può morire rapidamente di conseguenza. In tal modo, l'ernia diaframmatica che è penetrata nella cavità toracica viene correttamente ricollocata nella cavità addominale. Quindi l'ernia viene ristretta e stabilizzata (iatoplastica). Inoltre, il fondo gastrico, cioè la curva superiore dello stomaco a forma di cupola, è cucito alla parte inferiore sinistra del diaframma. Al termine dell'intervento di ernia diaframmatica, i chirurghi fissano parte dello stomaco o alla parete addominale anteriore oa un'altra parte del diaframma (gastropessia).

Se l'intervento di ernia diaframmatica serve solo a risolvere la malattia da reflusso, si esegue la cosiddetta fundoplicatio secondo Nissen. Il chirurgo avvolge il fondo gastrico attorno all'esofago e sutura la cuffia risultante. Ciò aumenta la pressione sullo sfintere esofageo inferiore alla bocca dello stomaco e il succo gastrico difficilmente può fluire verso l'alto.

Reti di plastica

Se il difetto diaframmatico è troppo grande, vengono solitamente utilizzate reti di plastica per chiudere il gap erniario. In particolare, si consiglia cautela in caso di difetti congeniti del diaframma. I neonati necessitano di cure mediche intensive, poiché l'ernia diaframmatica difficilmente consente una respirazione adeguata. La respirazione artificiale è quindi necessaria. Solo quando la circolazione e la respirazione sono stabili è possibile eseguire un'operazione.

Ernia diaframmatica: decorso della malattia e prognosi

La terapia non è necessaria in circa l'80-90% delle ernie scorrevoli. E anche dopo un'operazione, circa il 90% dei pazienti con un'ernia diaframmatica non presenta sintomi. Nei neonati, la prognosi dipende principalmente da quanto è limitato il volume polmonare. Poiché l'ernia diaframmatica esiste già prima della nascita, il polmone sul lato colpito è solitamente sottosviluppato. Nei casi più gravi, il tasso di mortalità è compreso tra il 40 e il 50 percento.

complicazioni

Un'ernia diaframmatica è meno favorevole quando sorgono complicazioni. Se, ad esempio, lo stomaco o il contenuto del sacco erniario si attorcigliano, il loro apporto di sangue viene interrotto. Di conseguenza, il tessuto si infiamma e muore. Le tossine rilasciate di conseguenza possono diffondersi nel corpo e causare gravi danni (sepsi).

Se grandi parti degli organi addominali vengono spostate a causa dell'ernia diaframmatica, i polmoni e il cuore sono ristretti nel torace. Si verificano problemi circolatori e mancanza di respiro. In questi casi, l'operazione viene eseguita rapidamente e la persona interessata viene curata in un reparto di terapia intensiva. Inoltre, il sanguinamento da danno tissutale provoca anemia cronica.

cambiamento di stile di vita

L'obesità e la mancanza di esercizio aumentano il rischio di ernia iatale. Dovresti quindi cambiare la tua dieta e le tue abitudini di vita, vale a dire dovresti allenarti più spesso e mangiare pasti più piccoli. Si consiglia inoltre di non mangiare nulla prima di coricarsi. Soprattutto con un'ernia da scivolamento nota, una parte superiore del corpo leggermente rialzata durante la notte impedisce agli organi addominali di scivolare di nuovo nella cavità toracica. Riduce anche il bruciore di stomaco e riduce il rischio di malattia da reflusso e le sue conseguenze.

Poiché la maggior parte delle ernie sono ernie scorrevoli innocue e prive di sintomi, un'ernia diaframmatica di solito procede senza complicazioni e la prognosi è buona.

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